喻应洪+邓勇军+刘焕鹏+李珏+汪颖+邹建彬

摘要：目的 探讨改良单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的可行性及疗效。方法 在传统胸腔镜手术基础上，应用改良的单孔胸腔镜手术（即单操作孔加微管引流）治疗42例自发性气胸患者，并分析术后各项临床指标及疗效。结果 42例患者均在改良单孔胸腔镜下行肺大疱切除术，手术时间40min～70min，平均55min±15min，胸腔闭式引流量150ml～430ml，平均290ml±140ml，术中失血量为10～20ml（15±5）ml，术后胸腔闭式引流管留置时间2d～4d（3±1）d，术后住院时间5～7 d（6±1）d，术后1例患者并发全身广泛皮下气肿，1例患者并发胸腔积液，所有患者随访3月～6月，未出现气胸复发。结论 与传统胸腔镜手术相比，改良的单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸，具有创伤更小，切口数目更少及并发症少等优点，该改良术式安全可行，疗效可靠。

关键词：单孔电视胸腔镜手术；自发性气胸；改良术式

Abstract：Objective To explore the feasibility and therapeutic effect of modified single port thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Methods In the traditional thoracoscopic surgery on the basis of single hole thoracoscopic surgery with modified（i.e.single hole and microtubule drainage）treatment of 42 cases of patients with spontaneous pneumothorax， and analyze the postoperative clinical indexes and curative effect.Results All of the 42 patients in the modified single port thoracoscopic resection of lung bullae，operation time 40min～70min，average 55min±15min，closed thoracic drainage 150ml～430ml，average 290ml±140ml，intraoperative blood loss was 10～20m（15±5） ml，postoperative thoracic drainage tube indwelling time 2d～4d（3±1）d，postoperative hospitalization time 5～7 d（6±1）d，1 cases of postoperative patients with generalized subcutaneous emphysema，1 cases of patients with pleural effusion，all patients were followed up for 3 months to 6 months without recurrence of pneumothorax.Conclusion Compared with traditional thoracoscopic surgery，modified single-hole thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax has the advantages of less trauma， fewer incision and fewer complications.The modified procedure is safe and feasible，and the curative effect is reliable.

Key words：Single hole video-assisted thoracoscopic surgery；Spontaneous pneumothorax；Modified operation

自發性气胸是一种常见的胸外科疾病，好发于青少年，尤其是男性，主要为肺大疱破裂所致，并被定义为胸腔内存在气体。据统计约10%～20%的自发性气胸患者需要手术治疗[1]。随着微创技术的发展，自发性气胸的手术治疗由传统的小切口开胸手术，逐渐发展为传统的三孔胸腔镜手术及两孔胸腔镜手术，目前单孔胸腔镜手术（即观察孔、 操作孔、 胸管引流孔三孔合一）开始逐渐应用于自发性气胸的的治疗。为达到更加微创的目的，在上述胸腔镜手术基础上，我们对现有的单孔胸腔镜技术进行改良，即胸腔闭式引流管改为微管在同一肋间隙穿刺引流，采用该改良技术治疗自发性气胸患者42例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 自2015年03月～2016年07月，我科采用改良单孔胸腔镜技术治疗42例自发性气胸患者，其中男性30例，女性患者12例，年龄16～33岁，（26.5±7.5）岁。临床表现为胸闷、胸痛，病程1 d～1 w，平均（4±3）d。经胸部CT检查证实气胸均为肺大疱破裂引起，其中左侧19例，右侧23例，所有患者手术指征明确，无绝对手术禁忌，均择期行手术治疗。

1.2方法 双腔气管插管全麻，健侧90°折刀卧位。于患侧腋中线第4肋间做2 cm切口，作为观察口及操作孔，见图1。切口放入规格为（70/70～25/25）塑料切口保护套（江苏常州威克医疗器械有限公司，批文号：苏械注准20152660911）将切口撑开，见图2，有胸膜粘连者采用电钩切断粘连，探查破裂肺大疱所在位置，并以卵圆钳钳夹病变肺大疱基底部正常肺组织使之变薄，随后以内镜分离钳牵引病变肺组织，内镜直线切割缝合器配60 mm蓝色钉仓（美敦力外科公司）切除肺大疱及其基底部肺组织，见图3，并于同一肋间穿刺留置8Fr微管引流，并尽量使微管尾端贴近胸顶，随后予以可吸收线间断缝合切口，皮内连续缝合，见图4，手术结束后拔气管插管前请麻醉师充分膨肺。

2结果

42例患者全部在改良单孔胸腔镜技术下完成手术，无增加切口及扩大切口病例，手术时间40min～70min，平均（55±15）min，胸腔闭式引流量150ml～430ml，平均（290±140）ml，术中失血量为20 ml±15 ml，平均（15±5）ml，术后胸腔闭式引流管留置时间2 d～4 d，平均（3±1）d，术后住院时间5～7 d（8±3）d，术后两例患者出现胸腔引流不畅，其中1例为气体引流不畅，导致全身广泛皮下气肿，1例为液体引流不畅，均给予引流管冲洗，外接负压吸引及呼吸功能锻炼等措施后恢复良好。其余患者拔引流管前胸片检查均显示肺复张。术后随访3～6月，所有病例未见气胸复发。

3讨论

自发性气胸的主要治疗方案为保守治疗、手术治疗。保守治疗多采用胸腔闭式引流术，费用较低，但效果欠佳，复发率较高，住院时间较长；手术治疗复发率较低，费用较保守治疗昂贵。手术治疗由传统开胸缝扎、电凝肺大疱，演变为三孔、双孔及单孔胸腔镜下直线切割闭合器切除肺大疱。尤其近年随着胸腔镜技术日趋成熟，自发性气胸的手术治疗已开始运用单孔胸腔镜技术[2]。单孔胸腔镜技术将传统胸腔镜多个体表切口汇集于一个，从而减少了对胸壁的创伤，降低与穿刺孔相关的并发症的发生，减少了手术切口瘢痕，使体表更加美观，大大的降低了肋间神经、血管损伤的机率，且还原了开胸手术视野[3]，对肌肉损伤较小，从而对骨骼的运动影响较小；术后患者疼痛较轻，术后肺不张、肺部感染、切口感染等并发症的发生率也较低[4]。

对胸腔镜手术术后疼痛的研究表明，与传统开胸相比，胸腔镜手术后疼痛明显较轻，这一点已有定论[5]，但是胸腔镜手术不论是单孔、两孔、还是三孔，术后疼痛都一样，而产生疼痛的原因之一与引流管对肋间神经的压迫有关[6]。

本术式的改良要点：①将胸腔闭式引流管改为细的口径为8Fr的微管，一方面不需要再作引流管切口，只需穿刺即可完成，减少了损伤肋间神经、血管的概率，另一方面减轻了对肋间神经的压迫，从而减轻了疼痛；②微管引流口不在原切口，一方面方便了切口的完整縫合，另一方面有利于切口的愈合，从而减少了切口的渗出，最终实际上是疼痛减轻，并且引流液减少。

本组42例患者均采用改良单孔胸腔镜技术完成肺大疱切除术，其手术操作时间、术中失血量、术后胸腔闭式引流时间、围手术期并发症等临床指标与其他开展单孔胸腔镜的学者[7-8]所报道的基本一致，显示本术式安全有效，在操作流程上具有可行性。本组2例患者出现胸腔引流不畅，分别导致皮下气肿及胸腔积液，提示引流管口径越细，虽然对肋间组织的压迫减轻，但其引流效果也相对较差，因此，要弥补这一缺点，手术结束后必需充分膨肺以排出气体及液体，另一方面术后要冲洗引流管以确保引流通畅。

微创化是外科发展的方向，其主要目的是减少痛苦和提高患者的生活质量[9]。单孔胸腔镜手术是微创胸外科新的方向[10]。本组病例采用改良的单孔胸腔镜技术治疗自发性气胸，安全可行，相比于两孔及单孔胸腔镜手术更具有微创化的特点。对本组病例的初步临床研究结果表明，虽然单孔胸腔镜技术在复杂胸外科手术的应用上存在一定的缺陷，由于气胸手术操作相对简单，因此应用本改良术式具有一定的优势。

参考文献：

[1]Light RW，Braunwald E，Kasper DL，et al.Disorders of the pleura and mediastinum.Harrison's principles of internal medicine.17thed[M].New York McGraw Hill，2008：1660.

[2]Hisyam B，Budiono E.Pneumotoraks.In：Setiati S，Alwi I，et al.Buku ajar ilmu penyakitdalam.6th ed[M].Jakarta：Interna Publishing，2014：1640-1650.

[3]Y E R G.Internal medicine[M].Beijing：People's Medical Publishing House，2005：110-113.

[4]Bucher P，Pugin F，Morel P.Scarless surgery：reality through umbilicallaparoendoscopic single site surgery（LESS）[J].Rev Med Suisse，2009，5（209）：1412-1415.

[5]Autorino R，Stein RJ，Lima E，et al.Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery[J].Int J Urol，2010，17（5）：410-431.

[6]范晓燕，高榴益，王利明.罗哌卡因复合芬太尼肋间神经阻滞麻醉效果及对术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：982-983.

[7]Fleisherl.Anderson G.F.Perioperativerisk：how caweststudy the influence of provider characteristics[J].Anesthesiology，2002，9（5）：1039-1041.

[8]Rocco G，Martin-ucar A，Passera E.Uniportal vats wedgepulmonary resections[J].The Annals of thoracic surgery，2004，77（2）：726-728.

[9]Gonzalez D，De la torre M，Paradela M，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：3-year initial experience with 200 cases[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（1）：21-28.

[10]车国卫，刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J].中国胸心血管外科杂志， 2012，1（2）：181-184.

编辑/李桦