罗春蕊，赵晓南，宁德明，李 多，徐 闻

云南省首例人感染H9N2禽流感病例发现与应对

罗春蕊，赵晓南，宁德明，李 多，徐 闻

目的 对云南省流感监测中发现的首例人感染H9N2禽流感病例进行调查分析，为进一步防治人禽流感疫情提供科学依据。方法 对患者、密切接触者和活禽市场开展流行病学调查，并采集病例呼吸道标本和外环境标本进行实验室检测分析。结果 病例有活禽市场暴露史，标本禽流感病毒核酸阳性结果表明，该病例为人感染H9N2禽流感确诊病例，未出现二代病例。病例暴露的活禽市场环境中存在大量禽流感病毒。结论 医疗机构加强流感样病例监测和不明原因肺炎监测是及时发现人禽流感病例的重要手段。活禽交易市场定期消毒与休市是降低感染率的关键措施。

流感监测；人感染H9N2禽流感病例；流行病学调查；禽流感病毒核酸检测；疫情处置

人禽流感是由人感染禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。禽流感病毒根据致病性的不同, 可分为高致病性禽流感病毒和低致病性禽流感病毒。以H5、H7为代表的高致病性禽流感的特点是发病急、传播快、发病率和病死率高。以H9为代表的低致病性禽流感的流行特点是分布广泛, 发病率和致死率低。云南省继2015年发现首例人感染高致病性H5N6禽流感病例[1]后，进一步加强了流感监测和不明原因肺炎监测工作。2016年8月，某医院在流感监测中，发现首例人感染H9N2禽流感病例。本文对该病例的调查情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 诊断、报告标准 按照国家卫生部《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》(2013版)、《人禽流感诊疗方案》(2008版)开展人禽流感病例的监测、报告和诊断工作。

1.2 流行病学调查 按照国家卫生部《人感染高致病性禽流感应急预案》(2006版)进行现场流行病学调查。通过面访病例、家属、接诊医生以及查阅门诊病历等方式，了解病例的发病经过、禽类接触史、诊疗经过、临床表现等资料，确定密切接触者并实施医学观察，对周围环境进行现场环境学调查和采样检测。

1.3 标本采集和检测 采集病例的呼吸道标本、可疑暴露场所外环境标本等，采用荧光定量PCR(real-time PCR)方法进行病毒核酸检测；所用检测试剂均由中国疾病预防控制中心提供；经云南省疾病预防控制中心检出的核酸阳性标本，送至中国疾病预防控制中心进行复核。

1.4 资料分析 采用描述性分析方法进行流行病学资料分析，运用Excel 2007软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 流行病学调查

2.1.1 病例基本信息 男性，9月龄，散居儿童，家住云南省红河州蒙自市。无基础性疾病和遗传性疾病，患病前体健。

2.1.2 病例发病和诊疗过程 患儿于2016年8月7日晚出现发热、咳嗽等症状，其父母于8月8日带其到当地某医院儿科门诊就诊，经测体温38.1 ℃，肺部听诊无异常，血常规检测无异常(WBC: 11.82×109/L, N: 33%, L: 57%)。结合患儿临床表现，诊断为上呼吸道感染。因其符合流感样病例采样标准，接诊医生采集其咽拭标本，送至红河州疾病预防控制中心开展检测，同时给予口服症状缓解药物(小儿氨酚黄那敏颗粒)，嘱患儿父母带其回家服药治疗，3 d后复诊。8月12日，患儿复诊时病情明显好转，体温37 ℃，发热、咳嗽等症状消失，肺部听诊无异常，血常规检测无异常(WBC: 11.91×109/L, N: 35%, L: 56%)，无合并症发生。

2.1.3 病例暴露情况 患儿家距离蒙自市九龙农贸市场仅有50 m。患儿共有4名家属，分别为其父、母、外婆和哥哥。父亲和外婆在九龙农贸市场从事活禽销售，从事该职业10余年，每日交易活禽达数十只，工作中无个人防护措施，交易的活禽为蒙自市周边的养殖场收购而来。患儿母亲居家带孩子，曾在患儿发病前3 d带其到过农贸市场活禽销售点，并短暂停留。

2.1.4 密切接触者医学观察结果 8月8—14日，患儿的5位密切接触者(4位家属和1位接诊医生)均未出现流感样症状。

2.2 标本采集和实验室检测

2.2.1 病例标本检测和复核 2016年8月8日，患儿就诊医院采集患儿咽拭子标本。8月12日，红河州疾病预防控制中心按照流感监测标本的检测程序对病例标本开展检测，结果为人感染H9禽流感核酸标本阳性。8月13日，经云南省疾病预防控制中心复核为人禽流感病毒H9N2亚型核酸标本阳性。8月17日，中国疾病预防控制中心复核结果与云南省疾病预防控制中心检测结果一致，确诊为云南省首例人感染H9N2禽流感病例。

2.2.2 禽流感环境溯源调查 8月14日，红河州疾病预防控制中心开展了禽流感应急监测。共采集蒙自市15个农贸市场的57份环境标本，包括笼具拭子、案板拭子、禽类粪便、清洗禽类污水和禽类饮水五类标本，检出禽流感病毒核酸阳性标本33份，标本阳性率58%。12个农贸市场所采标本检出禽流感阳性，市场阳性率80%。详见表1。

2.3 防控措施 因疫情发生时，国家相关机构还未发布H9等低致病性禽流感的应急预案，所以按照2006年国家卫生部发布的《人感染高致病性禽流感应急预案》，采取以下防控措施：1)政府主导、信息互通、部门联动、齐抓共管，科学、有序、有度、有效扎实开展疫情防控工作。2)积极组织专家会诊，及时进行网络直报。3)对病例进行积极治疗，对密切接触者开展7天医学观察。4)强化流感/禽流感、不明原因肺炎病例监测，对蒙自市辖区内医疗机构开展为期2周的强化监测。5)开展活禽交易市场外环境应急监测，及时掌握外环境中禽流感病毒的分布情况。6)强化源头管控，消除传染源。蒙自市城区活禽交易市场休市1周，对环境进行彻底整治、消毒，消毒48 h后采集环境标本，由红河州疾病预防控制中心采用中国疾病预防控制中心提供的检测试剂，采用荧光定量PCR方法进行禽流感病毒核酸检测，连续2次病毒核酸阴性，方可复市。7)大力开展城乡环境卫生综合整治。特别是活禽交易市场应建立长效管理机制，必须做到一日一清洗、一周一消毒、一月一休市。8)加强疫情信息发布管控，维护社会稳定。9)加强健康教育，利用多个平台进行疫情防控知识宣传，提高群众的自我防护意识。

表1 禽流感环境标本采集和检测统计表

Tab.1 Collection and detection of environment samples of avian influenza

监测点Surveillancesite标本种类*Sample标本数量(份)No.ofsample阳性标本No,ofpositive九龙农贸市场①②③④⑤17H9N2(9份)H5N1+H9N2(4份)H5N1(1份)H1N1+H9N2(1份)起龙农贸市场①③⑤3H9N2(1份)鑫龙农贸市场①②③⑤4通A未分型(1份)新安所农贸市场①③④3通A未分型(1份)兴裕农贸市场①②④3H9N2(1份)老农贸市场①②④3H9N2(3份)东村农贸市场②④2H9N2(2份)北门农贸市场②④2H9N2(2份)太原农贸市场①③④3H9N2(2份)文萃农贸市场④2—华美农贸市场④2H9N2(2份)云海农贸市场③④3H9N2(1份)草坝农贸市场③④3—老监管站③④3H9N2(2份)屠宰场②④4—总计—57—

注：标本种类：①笼具拭子；②案板拭子；③粪便标本；④清洗禽类污水；⑤禽类饮水

3 讨 论

由于人感染禽流感具有起病急、病死率高等特点，病毒可能通过基因变异或重组，造成人际间传播等危害，而引起广泛关注[2]。

实验室资料证实，目前部分H9N2禽流感毒株的基因片段与H5N1的同源性很高，而且H9N2病毒可与H1N1病毒发生重组[3]，病毒的复制能力进一步增强的可能。

本病例为云南省首例人感染H9N2禽流感确诊病例，也是我国内地报告的人感染H9N2禽流感病例中年龄较小的1例。根据我国“突发公共卫生事件管理信息系统”提供数据，截至2017年1月，我国内地共报告人感染H9N2禽流感病例21例，其中死亡1例。①发病时间分别为春季1例、夏季6例、秋季8例和冬季6例，发病季节高峰不明显。②病例分布在10个省份；男性11例，女性10例；年龄范围为7月-84岁；③17例为轻症病例(14例表现为流感样症状，3例表现为肺炎)，1例死亡病例患有严重基础性疾病；④16例(76.19%)通过流感样病例常规监测发现；⑤11例发病前有活禽市场或活禽环境暴露史，8例无明确活禽相关暴露史，2例暴露史不详。

禽流感病毒对热不稳定，对低温抵抗力较强。65 ℃、30 min可被灭活，在4 ℃中可存活35 d，-70 ℃可长期保存。对紫外线照射较敏感，在禽粪便表面，常温下阳光照射数小时就可灭活[4]。2016年7月底至8月中旬，蒙自市一直持续阴雨天气，较往年同期环境湿度增大，气温降低，紫外线减弱，在一定程度上为禽流感病毒在环境中的存活和传播提供了有利的客观条件。

对本例病例的流行病学调查发现，病例暴露于活禽市场和接触活禽销售、屠宰人员的机会和频度均较大。禽流感环境学溯源调查中发现，在病例家属从事活禽销售和屠宰的九龙农贸市场内，检出大量H9N2等亚型禽流感阳性标本。初步推测病例所处的生活环境中，禽类感染和外环境污染情况较严重，病例暴露于污染环境后感染发病的可能性较大。

人禽流感病毒有可能以3种方式传播[5]：1)禽-人传播，直接密切接触感染禽流感病毒的禽类是人类感染的主要方式；2)环境-人传播，密切接触禽类的分泌物、排泄物和受病毒污染的水感染；3)人-人传播，目前仍缺乏直接而有力的证据。本例患儿H9N2禽流感病毒核酸阳性；有活禽市场暴露史；活禽市场环境标本中检出H9N2禽流感病毒核酸阳性，提示禽流感病毒可能从活禽市场传染到人。所有密切接触者均未出现流感样症状，提示该病毒传染力仍然非常有限，因此未出现人传人现象。

H9N2禽流感病毒毒力较弱，大多数人感染H9N2禽流感病例的临床症状较轻，仅表现为轻微流感样症状或肺炎症状[6]。截至目前，全国大部分H9N2人禽流感病例(16/21)是通过流感样病例常规监测发现。因此，医疗机构应加强医务人员人禽流感诊疗技术培训，提高对有禽类接触史的流感样病例的排查能力，强化其报告意识，切实加强流感监测和不明原因肺炎监测，使人禽流感监测关口前移，做到病例的早发现、早报告、早诊断和早治疗，降低病死率。

相关研究表明，活禽市场外环境存在一定的禽流感病毒污染，可能与活禽摊档不同种类禽类交叉污染、不同批次禽类持续叠加污染有关[7]。定期休市，同时开展有效消毒措施，可减少外环境中禽流感病毒的污染，降低人感染禽流感的风险[8]。综合考虑我国活禽交易文化的影响和关闭活禽市场造成的经济损失，有必要开展动态评估不同活禽市场管理措施对外环境病毒污染情况的影响，从而为政府调整活禽市场管理措施提供理论依据。

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Discovery and response of the first case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Yunnan Province, China

LUO Chun-rui, ZHAO Xiao-nan, NING De-ming, LI Duo, XU Wen

(CenterforDiseaseControlandPreventionofYunnanProvince,Kunming650022,China)

We investigated and analyzed the first case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Yunnan Province, China, so as to provide a better basis for preventing and controlling human infections with viruses of animal origin in the future. We carried out the field epidemiological survey among the patient, close contacts and the live poultry markets, detected and analyzed the samples from patient and the outdoor environment. Results showed that the 9-month-old boy was a case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus with the history of live poultry markets exposure and the results of nucleic acid detection and virus isolation. There was a lot of contamination of the avian influenza virus in the live poultry markets. The second generation cases have not occurred. The monitoring of pneumonia of unknown etiology and influenza-like cases in medical institutions is the important means to find timely cases of human infected with avian influenza. Regular disinfection and closing-down of live poultry markets are key measures to reduce the exposure opportunity.

influenza surveillance; human case of A(H9N2) virus infection; epidemiological survey; avian influenza virus nucleic acid detection; disposal of epidemic situation Corresponding author: Xu Wen, Email: yncdcxuwen@sohu.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.009

徐 闻，Email:yncdcxuwen@sohu.com

云南省疾病预防控制中心，昆明 650022

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0241-04

2016-09-13 编辑：林丹