杨 磊, 杜训波, 张晓春, 岳 勇, 翁贵武, 昝 宇, 韩德琳

成都市首例人感染H9N2禽流感病例调查与分析

杨 磊1, 杜训波1, 张晓春1, 岳 勇1, 翁贵武2, 昝 宇2, 韩德琳1

目的 总结分析成都市首例人感染H9N2禽流感病例流行病学调查结果，为今后科学应对类似疾病提供参考。方法 采用现场流行病学和实验室检测相结合的方法，收集病例临床和流行病学资料，采集并检测病例、相关环境等标本，分析可能的感染来源、流行病学特征和临床特征。结果 病例发病前10天内有禽类接触史，其标本经检测为H9N2禽流感病毒阳性；病例长期患有慢性疾病，此次发病后进展较快，经积极治疗无效后死亡；其居住环境、家中剩余鸡肉和周边市场检出H9禽流感阳性。结论 该病例感染来源为周边市场感染H9N2禽流感病毒的鸡；对严重基础疾病者，感染H9N2禽流感病毒可导致重症或诱发死亡。

H9N2；流行病学调查；禽流感

流感病毒分为甲型(A型)、乙型(B型)、丙型(C型)、丁型(D型)[1]。甲型流感病毒根据其外膜血凝素和神经氨酸酶蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型(H1～H18)和11个N亚型(N1～N11)，禽流感病毒属甲型流感病毒[2]。禽流感病毒通常只感染禽类；但也可跨物种感染人类，称之为人感染禽流感。自1997年我国香港首次报道禽流感病毒(H5N1)直接感染人类发病来，人感染禽流感开始引起全世界高度关注[3]。目前确认可感染人的禽流感病毒亚型包括H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等[2]。H9N2病毒是一种低致病性禽流感病毒[4]，既往人感染后症状一般也较轻，重症病例较少，罕见死亡病例[5]。

2016年2月，成都市通过不明原因肺炎监测项目从1例重症肺炎病例标本中检出H9N2禽流感病毒，各级疾控机构立即开展了现场调查并采取控制措施。为向今后科学应对类似疾病疫情提供参考依据，现将流行病学调查结果总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 流行病学调查 目前尚无人感染H9N2禽流感相关防控工作方案，故参照中国疾控中心《人感染H7N9禽流感流行病学调查方案》[6]等开展流行病学调查。通过访谈病例家属和接诊医生、查看病历资料、现场查看等，调查病例基本情况、既往健康情况、发病就诊及转归情况、临床表现、居住地及周边环境、发病前活动史及禽类相关暴露史、密切接触者情况等。搜索、登记病例密切接触者，并对其开展医学观察。采集病例下呼吸道和血清标本、病例居住环境标本、相关市场环境标本、病例家中剩余鸡肉标本等。

1.2 实验室检测 成都市及四川省疾控中心分别对病例标本开展流感/禽流感病毒检测。成都市疾控中心对病例居住环境标本、相关市场环境标本、病例家中剩余鸡肉标本等开展流感/禽流感病毒检测。具体方法为实时荧光RT-PCR方法。

2 结 果

2.1 病例基本情况 病例为女性，57岁，农民，因旧房拆迁2015年10月22日开始和其丈夫租住于原住地(成都市某郊县)同村某房东临建房；长期患有类风湿性关节炎、糖尿病、高血压等慢性病，反复出现咳嗽、咳痰、气促等症状，常年卧床休息养病，日常起居由其丈夫照料，平时主要在其住所及附近活动。

2.2 发病、就诊情况 2016年2月9日，病例出现咳嗽、咳痰，呼吸困难，伴言语减少等表现，遂到成都市内某综合性医院(H医院)急诊科就诊，入院后体温37 ℃，血气分析示低氧血症，血常规示血象升高，CT示脑梗塞、肺炎等表现，予以抗感染等治疗；2月12日，病例出现呼吸衰竭，安置无创呼吸机辅助通气效果不明显，后予以气管插管有创呼吸机辅助通气，并转入急诊重症医学科；2月14日，病例病情恶化，H医院采集病例痰液对常见13种呼吸道病原体行多重RT-PCR与毛细电泳联用技术检测，并建议将病例转入重症医学科病房治疗。但病例家属拒绝并将病例转入成都市内另一医院(S医院)姑息关怀科继续治疗，转院时痰液检测结果未出。进入S医院，病例经治疗后无明显好转，且H医院对病例痰液检测结果显示为甲型流感病毒通用引物阳性，S医院经院内专家组会诊后，以不明原因肺炎待排查病例向S医院所在区疾控中心报告；成都市、S医院所在区疾控中心相关科室工作人员随即前往S医院开展现场处置并采集病例下呼吸道抽吸液标本。2月15日，标本经成都市、四川省疾控中心检测为H9N2禽流感病毒核酸阳性。同时病例病情危重，故转入成都市某传染病专科医院继续治疗。2月19日，病例经积极治疗无效后死亡。

2.3 发病前活动及禽类暴露情况 病例常年卧床养病，每日主要活动场所为其住所及附近，住所旁房东圈养鸡鸭，但无病死情况发生。住所周边未发生家禽不明原因死亡情况。

病例住所邻近农贸市场G(有活禽交易及宰杀活动)，病例发病前10天内未到过该市场；但2016年2月4日(即发病前5天)其丈夫在该农贸市场临时交易区点杀活鸡1只，回家清洗、宰切后烹饪半只；加工烹饪地与生活区域在同一居室，加工烹饪处离病例睡床仅0.5米，清洗、宰切禽肉时病例正在睡床上休息。

2.4 相关市场及禽类溯源调查 G农贸市场距病例住家距离较近(约百余米)，分为固定交易区和临时交易区(病例丈夫购买活鸡区域)。固定交易区包括水果区、肉类区、蔬菜区、零菜区；有3家商户进行鱼类、禽类交易及宰杀。临时交易区包括畜禽区、百货区、蔬菜区，逢双赶集时供流动商贩(一般为农户)销售货品；赶集时有散养户携带禽类到此销售；该区域有专门活禽宰杀加工点。

病例丈夫从G农贸市场购买的活鸡来自四川省另一市州某养殖场，该批活鸡进入G农贸市场及其上游市场时均有检疫证号；除销往G农贸市场外，该批鸡还销往其他市场。

2.5 标本采集及检测

2.5.1 病例标本 2016年2月14日晚采集病例下呼吸道抽吸液标本，2月15日先后经成都市、四川省疾控中心检测，结果为H9N2病毒核酸阳性。

2.5.2 相关市场环境标本 2016年2月15日、2月17日分别采集G农贸市场、其上游市场等环境标本共计29份，检出阳性标本28份(阳性率96.55%)；其中H9阳性22份(为粪便、鸡笼、脱毛机等涂抹样及污水样)，H9+H5阳性3份(均为污水样)，H5阳性1份(为粪便涂抹样)，未分型(除甲型H5、H7、H9亚型外其他甲型流感病毒亚型)阳性2份(为鸡笼涂抹样和污水样)。详见表1。

2.5.3 病例住所 2016年2月15日采集病例住所剩余半只鸡肉标本及环境标本5份，从剩余鸡肉、厨房用具涂抹样中检出H9禽流感病毒核酸阳性。详见表1。

2.5.4 住所旁房东养禽场所 2015年2月15日采集病例住所附近房东养禽处环境标本1份，使用实时荧光RT-PCR方法检测，结果为甲型流感病毒核酸阴性。详见表1。

表1 2016年2月成都市人感染H9N2禽流感病例相关环境标本流感核酸检测结果

Tab.1 Detection results of related environmental specimens of the case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Chengdu, February 2016

2.6 密切接触者追踪及医学观察 参照国家卫生计生委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版)》判定标准，密切接触者判定原则为病例发病前1天至隔离治疗前与病例共同生活或其他近距离接触的人员；以及诊治病例过程中未采取有效防护措施的医护人员和曾照料病例的亲属。按照判定原则，共追踪并登记病例密切接触者122名(应追踪122名，实际追踪到122名)，其中医护人员100名，亲属13人，邻居9人。所有密切接触者在7天医学观察期内均无发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状。

3 讨 论

H9N2禽流感病毒是我国流行的非常重要的一种禽流感病毒，除了可直接感染人类外，还可通过与其它亚型流感病毒的“重配”给公共卫生安全带来严重的威胁[7]。自上世纪90年代末首次发现H9N2禽流感病毒能自然感染人类以来[8]，截至2017年2月27日，全球共报告人感染H9N2禽流感病例32例，其中绝大多数病例来自我国[9]。H9N2禽流感病毒为低致病性禽流感病毒[4],人感染后症状一般也较轻[5]。目前，全球范围内仅报告发生1例与人感染H9N2禽流感相关的死亡病例，即本文介绍的57岁女性病例。

此次疫情中，病例病情发展快，最终经积极治疗无效后死亡，不同于既往人感染H9N2禽流感病毒后症状较轻的特点[5]。分析其原因，主要有2点：一是病例长期患有类风湿性关节炎、糖尿病、高血压等慢性病，脏器功能较差；二是长期卧床养病、反复入院治疗，有长期使用激素史，免疫功能低下等。以上原因提示重点人群(老人、儿童、慢性病患者、免疫功能低下者等)感染H9N2禽流感病毒后仍有发展为重症，甚至死亡的风险，在处理此类疫情时应高度警惕。

人主要通过直接接触感染禽流感病毒的禽类的分泌物、排泄物或接触被禽流感病毒污染的环境而被感染[2]。活禽市场是禽流感病毒保存、增殖和传播的重要场所[10]。本次疫情中，病例发病前其丈夫从活禽市场购买活鸡回家加工烹饪，后续调查在相关市场活禽交易宰杀区域、加工后剩余半只鸡、病例住所厨房用具中均检出H9亚型病毒，病例暴露于污染环境，感染来源明确。我国其他地区的研究也显示，活禽市场中H9N2禽流感病毒污染情况较严重，98.28%的活禽市场存在H9N2禽流感病毒污染[11]。因此，活禽市场是人感染禽流感发生和传播的重要场所。本次调查中，疫情相关环境标本禽流感病毒阳性检出率远高于其他地区的阳性检出率(禽类咽拭子和环境标本样品总阳性率为15.11%)[11]，这可能与本次调查中为提高检出率将棉签涂抹多处后放入同一采样管有关。

人感染H9N2禽流感症状较轻，大部分病例一般通过流感哨点监测等发现。本次疫情中，病例通过不明原因肺炎监测项目发现。辛丽等[12]开展全国职业暴露人群感染H9N2禽流感病毒血清学调查，在13 715份血清中通过血凝抑制方法初筛和微量中和方法复核共检出56份阳性标本(阳性率0.41%)；我国其他省/直辖市开展的血清学调查显示，H9N2禽流感病毒在职业暴露人群中的血清阳性率更高(1.3%～15.5%)[13-16]。但2013年至今，我国报告的人感染H9N2禽流感病例尚不足30例[8]。这提示我国还有相当部分人感染H9N2禽流感病例未被发现、报告，因此卫生等部门 应加大对人群，尤其是职业人群、重点人群等的H9N2禽流感监测力度。

根据本次疫情调查结果，建议今后应加强对职业人群、重点人群的H9N2禽流感相关症状和血清学监测以及病例发现和处置力度；同时市场监管部门应加强对活禽交易市场(宰杀点)的监管；市场主办方应建立健全活禽市场内部管理制度，有针对性地执行活禽市场休市、清洁消毒等措施；卫生、农业等部门应不断强化禽类、环境禽流感病毒监测，并加强健康教育和做好公众风险沟通工作。

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Investigation and analysis of the first cases of human infection with
avian influenza A(H9N2) virus in Chengdu, China

YANG Lei1, DU Xun-bo1, ZHANG Xiao-chun1, YUE Yong1, WENG Gui-wu1, ZAN Yu2, HAN De-lin1

(1.ChengduCenterforDiseaseControlandPrevention,Chengdu610041,China; 2.ShuangliuCenterforDiseaseControlandPrevention,Chengdu610200,China)

We summarized the epidemiological investigation results of the first case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Chengdu, China, in order to provide references for dealing with similar diseases scientifically in the future. The methods of field epidemiology and laboratory testing were used to collect the H9N2 case’s clinical and epidemiological data, as well as collect and test the samples of the H9N2 case and the relevant environment, so that the possible sources of infection, the epidemiological characteristics and clinical features could be analyzed. Results showed that the H9N2 case contacted with poultry within 10 days before the onset of illness and the H9N2 virus nucleic acid was detected in the patient’s specimen by PCR. This case suffered from several chronic diseases for a long time, although active treatments were taken this time, she died soon after onset. Her living environment, the chicken leftovers from cooking, and surrounding poultry markets were polluted by H9 avian influenza virus. Through the investigation, we could deduce that the infection source of this case was the chicken infecting H9N2 viruses from surrounding poultry markets. This would be the first fatality associated with influenza A(H9N2) virus infections in humans.And though avian influenza A(H9N2) virus was low pathogenic, infection could cause severe symptoms or death in people with severe underlying diseases.

H9N2; epidemiological investigation; avian influenza Corresponding author: Han De-lin, Email: 370483636@qq.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.010

韩德琳，Email：370483636@qq.com

1.成都市疾病预防控制中心，成都 610041； 2.成都市双流区疾病预防控制中心，成都 610200

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0245-05

2017-02-09 编辑：林丹