周志雄 张笋

综 述

全脱出再植牙的根面处理现况研究

周志雄 张笋

牙齿全脱出是牙外伤中最严重的一种，除造成牙列缺失影响美观发音问题外，还影响个人心理。牙脱出后应积极保留原牙行再植术，然而术后常出现牙根吸收不良预后，有效的根面处理能延长再植牙使用寿命。本文综述了现有的根面处理以及激光在相关方面的运用。

全脱出； 再植术； 根面处理； 激光

1 全脱出

恒牙外伤常造成较多不良后果，其中全脱出后果尤为严重。牙齿全脱出(tooth avulsion)是指牙齿受外力后与牙槽骨完全脱离。各项研究中，全脱出占恒牙外伤中比率略有差异，从0.3%～5%均有报道[1]。其主要病因为打架及运动伤害。上中切牙首当其冲为好发牙位，而下前牙全脱出则几乎罕见。男性患者在牙齿全脱出人群中构成占绝对优势，男女构成比介于1.7∶1～2.0∶1[2-3]。在7～9 岁儿童中，上前牙正在萌出过程，其牙周组织及周围骨组织较为脆弱，难以提供足够力量抵抗冲击，因此全脱出常好发于此年龄段，随年龄增加其发生率降低[1]。

全脱出除造成牙列缺失影响美观发音问题外，还对个人心理造成影响。再植脱位牙除了保存完整牙列，促进局部牙槽骨生长发育外，还能满足患者保留原牙的心理需求。

2 再植牙的预后

牙脱出后应积极保留原牙行再植术，但临床上实施较困难，其成功率并不理想。Andreasen等[2]的400 例再植牙回顾中，再植牙存留率为70%，牙周膜愈合率仅为8%，牙髓存活率为36%。除了与脱出时间、脱出后保存介质及受污染程度相关外，还与术中术者操作、二次污染以及术后感染相关。而再植后常出现炎症性吸收、替代性吸收以及根固连等不良预后。即便短期维持了完整牙列但长期预后并不佳。

其中替代性吸收预后较为复杂。牙外伤后牙槽骨愈合速度大于牙骨质愈合速度。如果最内层的牙周膜细胞受到广泛的损伤，牙骨质不能迅速愈合，将会出现竞争性愈合现象[4]。牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替，发生替代性吸收，从而使牙根与牙槽骨紧密相连。这种置换性吸收发生在受伤后6～8 周，可以是暂时性，也可以呈进行性，直至牙脱落。这个过程在儿童期较活跃，会造成低咬合和牙槽突发育的停止，最终导致粘连牙在1～5 年内丧失。

3 根面处理

针对牙根吸收不良预后，也有相关的报道提出相应措施，如使用蜂胶[5]以及一些抗吸收物质，如双膦酸盐[6]、硝酸镓[7]和釉基质蛋白[8]。然而这些研究在预防牙根吸收方面并未取得理想的效果，而对于替代性吸收更是基本无效[8-9]。

3.1 氟化物

美国牙体牙髓协会(AAE)对于脱出牙推荐使用NaF溶液处理牙根面，以达到减缓牙根吸收。部分学者认为NaF溶液能促进牙本质及牙骨质中的羟基磷灰石转变为较难吸收的氟磷灰石，抑制微生物的生长代谢。早在1968年Shulman[10]就推荐使用NaF减少牙根吸收的发生。Coccia[11]对125 颗再植中切牙5 年的随访研究发现，再植前使用氟化物处理的牙齿术后牙根吸收的概率明显降低。但在Carvalho等[12]的动物研究中NaF溶液组与阴性对照组相比，对于根外吸收以及根固连现象并无明显降低。

另一种研究较多的氟化物是氟化亚锡,常与四环素药物联合使用。研究报道1%的氟化亚锡能够抑制牙根外吸收[13]，即便其浓度降至0.1%，仍有作用[14]。但其化学性质不稳定，能使牙冠变色以及对软组织有一定刺激性，因而限制了其应用[13-14]。

3.2 阿仑膦酸钠

阿仑膦酸钠(alendronate)属于第3代双膦酸盐化合物，能够降低破骨细胞活性。阿仑膦酸钠通过破坏破骨细胞特定的代谢酶来抑制破骨细胞的功能[15]，还可以抑制炎症反应细胞，减少炎症反应因子的释放，间接抑制破骨细胞的活性[16]。Komatsu等[17]发现阿仑膦酸钠不仅能够抑制牙根吸收，还能促进根周组织的骨质形成。在Levin[18]的犬实验中，经阿仑膦酸钠行根面处理的再植牙出现牙骨质愈合的比例显著高于对照组。Lustosa-Pereira[6]在大鼠实验中也得到类似结果。阿仑膦酸钠与羟基磷灰石有较强亲和力，于人体局部应用后半衰期可达10年，与牙根硬组织结合后，能够长期抑制牙根吸收，从而延长再植牙的使用寿命[18]。使用阿仑膦酸钠时需要注意其浓度的选择，然而在临床应用中却缺乏进一步的相关研究。

3.3 Hank's平衡溶液

Hank's平衡溶液(HBSS)渗透压及pH值均接近牙周膜细胞，能供给营养，可以保存细胞和组织24 h[19-20]，因此美国牙体牙髓协会(AAE)首选推荐使用HBSS用于保存全脱出离体牙。此外HBSS能够将变性的牙周膜细胞恢复并生存数小时，成功率达到90%[19-20]。保存更多具有活性的牙周膜细胞，能够促进牙周组织的再附着。Krasner和Rankow[21]建议全脱出牙即使被保存在适宜的生理性介质中，再植前也应当浸泡在HBSS中30 min，以补充细胞的代谢所需物质。

3.4 釉基质衍生物

釉基质衍生物(enamel matric derivative)是从釉基质蛋白中衍生而得。其中Emdogin®属于商品化的釉基质衍生物[22]，是从猪的牙胚中提取的成品釉基质蛋白衍生物。Emdogin®最初用于牙周组织再生方面[22]，后来用于延迟再植牙的根面处理。Ipbal等[23]的比格犬研究证实了Emdogin®在促进牙周组织再生的积极作用，能够刺激受损根面和牙槽窝内仍有活性的牙周膜细胞增殖，覆盖根面并进一步形成无细胞性牙骨质、牙周韧带和牙槽骨，从而诱导组织再生。Rincon等[24]的体外实验也表明，50、100、150 μg/ml的Emdogin®短期内可刺激牙周膜成纤维细胞的增殖。然而随观察期延长，Emdogin®的相关研究出现了不同的结果。Schjøt[9]在16 例全脱位再植牙的临床研究中发现经Emdogin®处理后仍发生了固连。探讨其原因可能由于临床上延迟再植牙根面幸存有活力的牙周膜细胞数量少，虽然Emdogin®能促进牙周膜细胞再生，但仍无法达到牙周愈合。

3.5 细胞因子

细胞因子如碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF;FGF-2)由于其介导细胞增殖分化以及上调血管再生，利于牙周组织恢复[25],因此其溶液被运用于牙再植试验中。Varawan等[26]在猴延迟再植牙实验结果显示局部使用bFGF溶液其预后较阴性对照组有显著性差异。但细胞因子由于保存技术问题，在临床上仍不能广泛使用。

3.6 激光处理根面

科学家开始寻求一种存放方便，使用简便的技术用于脱出牙再植，激光以其高效的特点映入其眼帘。

Carvalho等[12]为了验证GaAlAs高能量二极管激光对延迟再植牙的作用，在大鼠上颌切牙模拟延迟再植。结果显示：阴性对照组根外吸收的发生率最高，同时根固连也发生得最早。而AAE推荐的NaF溶液组相对于阴性对照组在根外吸收及根固连发生率并无显著性差异。值得一提的是激光照射组较对照组均显示出显著性差异。其原因可归结于二极管激光(800～980 nm)能量主要由色素组织吸收，照射于牙体组织时不能吸收的能量转换为热量，使根面结构产生变化。扫描电子显微镜下(SEM)观察照射后的根面形成光滑区与粗糙区相互掺杂，利于牙周膜细胞附着。此外，该结构使根面更能抵抗根外吸收过程中破牙细胞的作用。

Oliveira等[27]实验中发现用Er,Cr:YSGG 激光及Er:YAG激光对已行刮治的牙根面处理后行血细胞成分粘附实验,实验组与对照组存在显著性差异。SEM下观察Er:YAG激光组处理后，根面粗糙度增大，无玷污层(smear layer)，牙本质小管开放。这一系列形态学的改变源于其消融机制(ablation mechanism)。其原因是非结晶不定形物质内的水分吸收能量后瞬间蒸发，在牙体组织内产生微爆炸(microexplosion)以及羟基磷灰石晶体在熔点下消融。由于Er:YAG激光与羟基磷灰石及水波长相同，激光能量被羟基磷灰石晶体和水分子充分吸收并无多余热量产生，不波及牙体及牙髓组织[28-30]。

而照射面粗糙度的不一致是由于牙本质的多相性所造成。牙本质是由牙本质小管，管间牙本质以及管周牙本质组成，其含水量不一，因此其消融程度不同[29]。

良好的根面处理不仅需要去除根面上坏死牙周膜组织，降低牙根吸收发生的风险，还需促进牙周膜细胞的再附着，达到良好的牙周愈合。牙周膜细胞能够分化成为成牙骨质细胞或成骨细胞,形成新生牙骨质以及牙槽骨并有纤维附着其上构建具有功能的牙周组织[31]。

刘墨等[32]发现使用低能量密度, 短时间的Nd: YAG 激光直接照射牙周膜成纤维细胞，不仅没有使细胞发生变形死亡，而且促进了牙周膜成纤维细胞的增殖, 提高碱性磷酸酶活性。

而激光在促进牙周组织愈合方面研究主要集中于牙周治疗方面。Oliveira[27]发现经手工刮治的离体牙使用Er,Cr:YSGG激光及Er：YAG激光处理后行人血细胞粘附实验，其根面更利于血细胞附着，提示激光处理后有较好的牙周再附着。Hakki[33]选用牙周炎离体牙分别进行手工刮治以及Er,Cr:YSGG激光处理后体外与牙周膜细胞共培养，发现激光组处理的牙根面较刮治组更利于牙周膜细胞的附着。此外，即便与健康离体牙根面比较，激光组处理后的牙根面亦更利于牙周膜细胞的附着。

4 总 结

本文综述了全脱出牙再植术后的预后，根面处理以及激光治疗的研究现状。全脱出牙再植术成功的前提是健康牙周组织的恢复，避免术后牙根吸收等不良预后。尽管临床上已有多种方法降低牙根吸收风险，但针对替代性吸收仍无良好效果。而激光以其高效，生物相容性等特点进入了人们视野，但缺乏完善研究给出理想参数，这提示我们完善相关的基础研究，早日将其运用至临床工作中。

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(收稿： 2016-08-01 修回： 2016-09-25)

100081， 北京大学口腔医院儿科