张莉 刘华 岳万远 陈涌

内镜下口底-颌下径路气管内插管麻醉在颅面部多发性骨折手术中的应用

张莉 刘华 岳万远 陈涌

目的探讨内镜下口底-颌下径路气管内插管麻醉在颅面部多发性骨折手术中的应用。方法运用该技术方法治疗颅面部多发骨折且有鼻腔插管禁忌症的患者8 例，本文对该技术方法麻醉过程中实时监测血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、心电图(ECG)的适应证、器械的选择、操作要点、效果及安全性、注意事项进行了详尽的介绍。结果插管及麻醉过程顺利，BP、SPO2、HR和ECG保持正常，保证了手术顺利进行。术后未发生插管及麻醉相关并发症。结论该方法操作简单、快速，安全有效、并发症少，是复杂颅面部骨折患者全麻的一项较好的选择。

面部骨折； 全身麻醉； 内镜

在全身各部位损伤中，头颅五官及颌面部损伤的发生率达10%～15%。常伴发颅脑损伤以及鼻、耳、眼的损伤[1]，但颌面部损伤直接致死率小，对面容和功能破坏性大，容易遗留永久残疾和心理伤害[2]。此类复合伤的特殊患者呈逐年增多的趋势。由于其创伤重、手术时间长、解剖部位及手术的特殊性，对于麻醉也有特别的要求。面部骨折复位术中需对合咬合关系,故一般选择经鼻的气管插管[3]。但对于有颅底损伤、脑脊液鼻漏者，经鼻路径的气管插管可能会导致损伤漏口处的再次破损或扩大，继发颅内感染，甚至可能直接将坚硬的气管导管误插入颅内，造成严重的不良后果[4]。由于这些严重的不良后果，很多医生无奈只能选择经气管切开的全麻方法。然而气管切开术后的并发症较多，如喉狭窄，气管、食管瘘，纵膈气肿以及肺部感染等，临床有人尝试经颏下进路的气管内插管全麻。但当患者存在頦部正中的粉碎性骨折时, 经颏下进路的气管导管会妨碍骨折复位固定。虽有经口底-颌下径路的气管内插管全麻报道[5],并认为该径路值得推广应用，但如何操作，未加以详述。口底-颌下区有许多重要解剖结构：舌动脉、静脉、舌神经、舌下神经、面神经下颌缘支，面动脉、静脉，而口底-颌下隧道位置深，视野小，手术照明难以达到，视野不清。如何才能避免损伤这些结构，减少创伤和并发症，我科经过多年的摸索，发现内镜下口底-颌下径路气管内插管可很好地解决以上难题，并取得了良好的效果。

1 器械的选择

内镜系统：Stryker内镜系统i688(Stryker公司，美国)，3 mm内镜和3 mm内镜套管并视角30°镜。这样的角度更利于手术操作视野的观察。气管插管的导管要选用弹性较好的金属螺纹支架导管，便于手术中的导入和导出的操作。

2 操作要点

2.1 经口入路的全麻插管

常规的监测血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)、心率(HR)等各项指标，按困难气道的处理流程，采用清醒插管法，完善咽喉部的表面麻醉，仅给予适量的镇静、镇痛药物后，在光纤镜的引导下经口腔的气管内插管。

2.2 内镜下制备口底-颌下隧道

手术助手把持内镜，根据主刀医生的操作进程，调节内镜的深度及角度。经口腔气管插管成功后，选择一侧颌下咬肌前缘后方、下颌骨下缘2 cm处作为口外的置管口，做一约1.0 cm的皮肤切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌层至颈深筋膜的浅层，达下颌骨下缘处，剥离下颌骨内侧的骨膜，插入内镜；在内镜提供的照明和放大作用下，以血管钳紧贴下颌骨内侧面，并于舌下腺的外侧继续向口底方向剥离；在内镜的引导下，有效地分离下颌舌骨肌等重要的口底肌群；同时，避开口底重要的结构(舌神经、舌下神经、颌下腺导管以及舌下动静脉等)，最后经同侧前磨牙舌侧的口底黏膜处穿出，完成口底-颌下隧道的制备。

2.3 气管导管的导出

口底-颌下隧道制备完成后，记录口腔内气管导管的长度、角度，放松气囊，隧道口插入内镜以提供隧道的照明，脱离麻醉机，用较大的血管钳夹持气管导管的远端，沿制备的口底-颌下隧道将导管远端引导穿过隧道，并将远端开口按事先测量的长度置于口外皮肤开口处，再次测量导管的长度，经衔接管与麻醉机通路连接，脱机过程中密切观察各项生命体征：SPO2、HR、BP、ECG等变化，并听诊双肺呼吸情况，确定无异常后，固定颌下置管，重新消毒铺巾后采用口内外联合美容切口进行面部骨折手术[6]。

2.4 气管导管的回位

手术结束后，可先拆除上、下颌的颌间牵引结扎，吸净口腔内的血液及分泌物，确认无误后，放松气囊，脱离麻醉机，用血管钳将外置的气管导管沿原隧道退回到口内，并仔细检查和测量气管导管的长度和角度，并在脱机过程中观察和记录HR、SPO2、BP、ECG的变化，并按全麻后拔管的流程，拔除气管导管。

2.5 隧道的处理

麻醉导管退回口内并衔接麻醉机平稳后，再次用内镜检查隧道内有无异常活动性出血，若无特殊，则行颌下区切口分层缝合，置引流管一根；口内黏膜创口由于其创伤小(约1 cm)，且紧贴下颌骨内侧，无法进行缝合，故不做特殊处理，可自行愈合。

3 术后护理

颌下皮肤切口为Ⅱ类切口，应常规预防性使用抗生素3～5 d，由于口内、外相通，应加强口腔冲洗护理及雾化吸入。含漱液漱口每天3～5 次。

4 麻醉效果及安全性

8 例患者中，男7 例，女1 例，年龄18～54 岁；其中2 例采用口底-颏下径路，其余6 例采用口底-颌下径路，所有隧道制备完成时间为4～15 min，气管导管在口外引出和退回口内2 个过程中有导管脱离麻醉机的状态，此过程仅约40～72 s。在导管脱离麻醉机过程中，所有患者生命体征平稳，未发生危象。自置管开始到手术开始时间约6～20 min，骨折手术时间为4～8 h。术中置管固定好，各项生命体征维持正常，未出现因气管插管的脱管意外而暂时终止手术的情况。尽管手术中反复核对咬合关系，暂时行颌间结扎，多次反复的变换头位等骨折手术操作，但气管导管的位置均无明显变化。手术中各项生命体征平稳，颌下创口处的皮肤均Ⅰ期愈合，局部瘢痕细小，颌下腺导管通畅，舌下腺未发生外伤性囊肿，舌神经、舌下神经均无损伤(舌体运动及感觉功能正常)，无一例患者出现面瘫症状，患者术后恢复快，多在术后5～8 d出院。

5 讨 论

5.1 内镜下口底-颌下径路气管内插管的适应证

颌面部复杂骨折的手术以气管内插管的全身麻醉为最常用的方法，而行颌面部骨折手术时，临床上最常用的全身麻醉插管路径有3 种：经鼻插管、经口腔插管、经气管切开插管等[5]。但对于伴有颅脑和鼻、眶、筛区损伤的复杂面部骨折患者，如果按照常规的方法，既不能选用经口腔路径的插管，也不能选择经鼻腔路径的插管，于是我们不得不选用经气管切开的全麻插管。本文正是针对这一类无法进行经口或经鼻路径的全麻患者，而采取在内镜的辅助下，制作口底-颌下隧道，并于手术开始前将气管导管引出至口外，先行骨折手术，并核对咬合关系，待手术结束后又将导管引入口内的方法。综合各同行的经验，采用内镜辅助下口底-颌下径路气管内插管，主要是适用于无法经口或经鼻进行全麻插管的特殊面部骨折患者，并因此避免了由于气管切开所导致的一系列不良后果。

口底解剖结构复杂，神经血管丰富，但口底-颌下隧道小，手术灯光难以达到，内镜自带冷光源，隧道内视野清晰。在内镜的照明和放大作用下，解剖结构易于辨认，避免了对重要结构的损伤，而且操作时间缩短，达到了微创效果，有文献报道采用经颏下-口底径路的口腔气管插管技术[7]，实际操作中我们发现该技术存在2 点不足: 一是颏下径路在患者处于仰卧位时，口底前方视野局限，操作时可能损伤双侧颌下腺导管口，且气管导管较粗，从口咽到口底前方行程较长, 在手术过程中变换头位时对导管牵扯较大，有时仍可能干扰手术；二是部分患者伴有颏部正中骨折，口内局部牙龈撕裂，采用颏下-口底径路口底切口靠近创口，术中干扰操作，术后关闭创口困难，形成局部感染可能。我们选择颌下-口底径路主要基于以下考虑, 在形成口底隧道时使用内镜辅助沿下颌骨内侧骨膜表面向口底分离，术野清晰，出血少，不易伤及面神经下颌缘支、面动静脉、舌下神经血管、舌神经及舌下腺；导管在口腔内行程缩短, 对手术的干扰减小；导管居于下颌下区后方, 有利于手术野隔离和麻醉管理。

5.2 注意事项

由于面部骨折手术操作复杂，术中需要不断的核对咬合关系，以及大幅度变换头位，故术中必须采用管径合适的有金属螺纹的气管导管，其具有良好的弹性、较强的抵抗挤压和折叠的功能，确保气道通畅[8-9]。

衔接管的连接，实施操作前须反复多次检查麻醉机上的各衔接管，并预先进行拔接试验，以保证气管导管进、出隧道后能够立即与衔接管连接，尽量缩短患者的脱机时间，最大限度的保证患者的安全。

在术前气管导管穿出隧道接呼吸机后以及退出隧道接呼吸机后均需反复对患者双肺呼吸音听诊，调整导管的长度、角度，确认无误后才能固定导管的准确位置。

6 结 论

我们采取内镜下口底-颌下径路气管内插管，内镜使得隧道的制备有更直观的手术视野，减少了神经、血管的损伤，经口底隧道引出气管导管可避免气管切开下全麻手术的很多并发症。该方法操作简单、快速，安全有效、并发症少，是复杂面部骨折患者全麻的一项较好的选择，是对传统麻醉插管方式的补充和改进。

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(收稿： 2016-10-16 修回： 2016-12-26)

Theapplicationoftrachealintubationbytheendoscopic-assistedmouthfloor-submandibularapproachforthegeneralanesthesiaandoperationofcraniofacialmultiplefractures

ZHANGLi,LIUHua,YUEWanyuan,CHENYong.

650021Kunming,DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,TheSecondHospitalOfYunnanProvince,China

Objective: To investigate the application of tracheal intubation by the endoscopic-assisted mouth floor-submandibular approach(EAMFA) for general anesthesia and the operation of craniofacial multiple fractures.Methods8 patients with complex craniofacial fractures and associated with the contraindication of nasal trachea cannula underwent EAMFA general anesthesia and operation. Blood pressure(BP), saturation of blood oxygen(SPO2), heart rate(HR) and electrocardiogram(ECG) were monitored timely.ResultsThe intubation and anesthesia were successfull in all patients; BP, SPO2, HR and ECG were normal in all operation procedure in the patients. No complication was observed.ConclusionEAMFA is an effective anesthesia approach for the surgical treatment of craniofacial multiple fractures.

Facialfractures;Generalanesthesia;Endoscopic

云南省教育厅科学研究基金(编号： 2013Y285)

650021 昆明, 云南省第二人民医院口腔外科

陈涌 E-mail: 1179233644@qq.com

R782.4

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.014