鞠明凤, 刘玉华

(上海市同仁医院 神经内科, 上海, 200050)

1例胆囊炎术后合并脑梗原因分析及护理对策

鞠明凤, 刘玉华

(上海市同仁医院 神经内科, 上海, 200050)

胆囊炎; 急性脑梗死; 胆总管; 胰岛素

本科收治1例胆囊炎术后合并急性脑梗死7 d的女性患者，经积极的专科用药、康复治疗，患者于2周后好转出院。本研究回顾患者整个发病、治疗、护理过程，循证胆囊炎并发急性脑梗死的原因，探索相应的护理对策，现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，女, 79岁，晚餐进食油腻食品后出现持续性右上腹腹痛，有恶心、呕吐，次日伴寒战，发热体温38.6 ℃, 社区门诊抗炎对症处理，症状未缓解，体温波动38.2～38.9 ℃; 血压最高180/90 mmHg。10 d就诊本院，急诊腹部CT提示: 胆总管下端结石伴低位胆道梗阻; 肝右叶部分肝内胆管多发结石，胆囊多发结石; 当日收住本院普外科。入院时患者精神欠佳，体温38.4 ℃, 血压132/85 mmHg, 入院后予餐前血糖监测均高，最高>22 mmol/L。追问病史，患者发病以来每天进食少量清淡饮食，既往高血压史5年，日常测血压150～180/90～100 mmHg; 糖尿病史5年，一直服药治疗，血糖未定期监测。

1.2 治疗经过

入院后即完善常规术前检查(凝血酶时间24.1 s↑, D-D二聚体29.86 mg/L↑); 同时降糖、头孢西丁抗感染补液; 在全麻下行腹腔镜胆囊切除+开腹胆总管切开取石+T管引流术，肝下放置负压引流×1。术后给于禁食、抗炎、保肝、护胃、支持治疗，每天补液2～3 L, 出量为1.25 L。

1.3 治疗结果

术后2 h后患者全麻完全清醒, 24 h内血压波动于110～150/80～90 mmHg, 两管的引流量共200 mL/d。患者早晨反应淡漠，言语少，神经系统查体: 右侧肢体肌力下降、言语困难，随后急查头颅MRA示: 左侧额叶深部多发亚急性脑梗死灶，左侧基底节区局限性脑软化灶，请神经内科会诊，予抗血小板、调脂、活血化瘀及扩张血管治疗。患者神经系统症状体征加重，出现嗜睡状态、不能言语，右侧肢体肌力0级，随由外科转入本科，给予改善侧枝循环，继续抗血小板凝集，调节血脂、保护血管、活血化瘀、同时控制血压、血糖，营养神经等对症处理，入院当天请康复科会诊，实施康复治疗，好转出院时患者的症状体征平稳。

2 原因分析

2.1 血容量不足

患者入院前因腹痛、恶心、呕血容量吐、发热等，表现为营养摄入严重不足、水分丢失增加; 入院后围术期禁食、术中出血、术后引流、发热出汗等，虽有补液，但每天的摄入水量不能满足需求。老年患者对血容量变化的代偿能力下降[1], 摄入不足，额外丢失易导致机体脱水，血容量减少，血液浓缩，诱发急性脑梗死。

2.2 相对低血压

患者因腹痛，摄入不足、呕吐、出汗等水分丢失过多，机体处于低循环血容量状态，血压与平时相比降低，下降程度达到了30%。老年高血压患者动脉血压较平时降低 30%, 就会影响脑灌注压，且得不到补偿[2], 极易导致脑灌注压过低，脑组织灌注不足的情况，致使脑组织缺血、缺氧，发生脑梗死[3]。

2.3 高血糖

患者有5年糖尿病史，加之高龄老年人特性，糖耐量降低，胆管感染、手术创伤等因素可引起患者应激性激素水平升高，上调血糖水平。院内监测血糖均高，最高达22 mmol/L。血糖升高导致渗透性利尿、血液黏稠度增高，促进脑梗死的发生[4]; 高血糖致使微血管与大血管的功能紊乱，促进了血栓素 A2 和转化因子等物质的产生与释放，这些物质损伤血管内皮的细胞，从而激活内源性凝血系统，使机体处于一个高凝的状态[5]。

2.4 感染因素

感染刺激炎症因子产生，启动凝血因子及抑制细胞表面抗凝血活性，促进血栓形成; 感染可增加血浆蛋白原的聚集使血液黏稠度升高，并可使抗磷脂抗体增加，诱导血液高凝状态，促使血栓的形成[6]。

2.5 手术创伤

随着年龄的增加，机体内促凝活性水平也将会增加，血液处于高凝状态[7]; 手术中组织的损伤，组织中的因子进入到血液，激活凝血系统[4], 致使硬化的动脉内血栓形成，发生脑梗死。

3 护 理

3.1 围术期血压控制

高血压是引起脑梗死的独立病因，但低血压也会导致脑梗。根据患者的病情，通过补充充足的液体量、调节降血压药的剂量或种类等方法，维持较高水平的血压。据报道[8], 围术期控制血压不可过低，需控制血压140/90 mmHg。护士应认真评估患者每天入量，每天精神状态，皮肤黏膜弹性、色泽，每天尿量、尿色等，同时做好相应的饮食护理，保证患者每天充足的水分或营养，必要时汇报医生适当补液，防止水电解质失衡。

3.2 血糖管理

根据医嘱，使用皮下注射或静脉滴注胰岛素，尽快降低血糖。中国急性缺血性卒中诊治指南中建议，急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素，将血糖控制在 8.3 mmol/L以下方可手术[8]; 围术期血糖宜控制在8～9 mmol/L[9]。但低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严重低血糖本身也可引起脑损伤。因此监测血糖浓度、纠正低血糖同纠正高血糖一样重要。

3.3 高危风险因素筛查

老年患者、特别是有高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化症、心血管疾病史的患者，可增加术前颈部血管、双下肢血管超声波、脑CTA、颈部血管CTA等检查，对有脑动脉供血不足或可能不足的患者加强调理，充分做好术前准备。

3.4 加强患者术后病情观察

急性脑梗死急骤起病，常于安静休息或睡眠时起病，局灶性神经精神症状于6～10 h或1～2 d达到高峰, CT于24～48 h后可见低密度梗死区，不容易早期确诊; 腹部原发疾病手术引起的各种不适症状使病情被掩盖而延误诊断; 外科医护人员对非本专业知识掌握有一定的局限性。据报道[10], 腹部手术并发脑梗死术后 1周内发病率高。因此护士应对有心血管病、高血压、糖尿病、高血脂疾病等病史及老年术后患者，密切观察意识状况，并注意麻醉反应与脑梗发生后神经系统表现进行鉴别。当全麻已完全清醒后再次出现嗜睡、意识模糊，或手术后一直处于嗜睡状态，应警惕脑梗的发生。同时应观察有无偏瘫、失语、感觉障碍等神经系统症状，以便协助医生早诊断、早处理。

3.5 防范并发症

术后生命体征平稳即可协助抬高床头30 °加强口腔护理，定时叩背、雾化吸入等，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息、肺部感染; 定时翻身防压疮发生; 认真落实好会阴护理、留置导尿护理，防止泌尿系感染。

3.6 协助康复训练

据报道，患者术后静脉血流速度较术前减慢。患者术后卧床时间长，血流缓慢、血黏度增加，易形成血管内血栓，梗死脑、肺、下肢静脉等。建议全麻完全清醒、生命体征稳定的患者，即可进行康复训练。可在康复师的指导下在床上进行翻身、四肢主动或被动的活动，如适当肌肉按摩，足背屈伸、股四头肌的舒缩活动等。早期的肢体活动，对已发生脑梗患者可以促进功能康复。

总之，老年患者腹部手术后并发脑梗死增多，其致残率高、病程长、恢复慢、预后差，严重影响老年人术后的生活质量。为预防术后老年患者脑梗死的发生，确保老年人手术的安全和康复，加强老年患者围术期管理，及早预防、发现、干预是极为必要的。

[1] 顾沛主编. 外科护理学[M]. 上海: 上海科学枝术出版社, 2002: 3.

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[3] 史玉泉, 周孝达主编. 实用神经病学[M]. 上海: 上海科学枝术出版社, 2005: 790.

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[5] 徐锋平. 腹部手术后并发脑梗死5例临床分析[J]. 现代诊断与治疗, 2014, 25(10): 26-29.

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综述

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-227-02

10.7619/jcmp.201720085

2017-05-12