王 艳, 王瑞凤, 陶 俊, 居小兵, 谭若芸, 顾 民

(南京医科大学第一附属医院 泌尿外科, 江苏 南京, 210029)

气膀胱镜在门诊血尿乳糜尿患者中的应用及手术配合

王 艳, 王瑞凤, 陶 俊, 居小兵, 谭若芸, 顾 民

(南京医科大学第一附属医院 泌尿外科, 江苏 南京, 210029)

气膀胱镜; 门诊; 血尿; 乳糜尿; 手术配合

成人血尿发生率为2.5%～21.1%[1-2], 75%以上膀胱肿瘤患者初始症状为间歇性肉眼血尿[3]。膀胱镜检查是血尿原因鉴别中必不可少的一个检查手段，也是诊断膀胱肿瘤的“金标准”[4]。良好的操作视野是膀胱镜检查获得成功的必要条件[5]，传统膀胱镜检查的介质主要为生理盐水等其他液体，但如果患者血尿明显或者操作中发生出血，可使得充当介质的液体变红，严重影响观察，加大操作难度甚至导致检查失败。乳糜尿患者也同样存在介质浑浊的问题[6]。2017年1—3月本院采用传统膀胱镜与空气为介质的气膀胱镜技术相结合的方法，对门诊血尿患者20例和乳糜尿患者1例进行膀胱镜检查，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入患者21例，男14例，女7例，年龄39～82岁，平均62.7 岁。所有血尿患者在检查前均进行尿红细胞位相检查，排除肾炎等内科性出血，其中有基础疾病的7例，包括高血压病3例，高血压合并心脏病1例，脑梗1例，糖尿病2例; 原有泌尿系统疾病的8例，包括1例输尿管癌, 4例膀胱肿瘤, 2例前列腺增生, 1例脐尿管囊肿。乳糜尿患者为女性, 77岁，术前1 h进食高脂肪餐，并多运动。纳入标准: 常规膀胱镜检查，原有出血或操作过程中所致的出血致视野模糊，影响检查顺利进行者。

1.2 方法

1.2.1 传统膀胱镜检查: 患者检查前排空膀胱，采用截石位，表面麻醉成功后女性患者从尿道插入膀胱镜镜鞘及闭孔器，将闭孔器取出后，放入70°观察镜，男性患者于0°镜直视下直接插入镜鞘后换70°镜观察。将生理盐水经输血器注入膀胱使其充盈，按照一定的检查顺序检查膀胱。

1.2.2 气膀胱镜检查: 同传统膀胱镜检查步骤，插入镜鞘及观察镜观察膀胱。对于出血严重或乳糜尿患者，视野不清时，关闭镜鞘的注液侧孔并排空膀胱，根据需要于镜鞘的另一侧孔注入150～200 mL空气，继续观察，找出病变及出血部位，必要时活检送病理检查。乳糜尿患者观察双侧输尿管喷尿情况。检查结束排出膀胱内的空气，取出膀胱镜。

2 护 理

2.1 术前护理

术前了解患者病情，询问其既往史、服药史，有无行B超检查，是否服用抗凝剂，尿常规检查情况等。由于对检查的恐惧、对病情的担心及检查时的疼痛，让许多患者对膀胱镜检查比较排斥。这就需要我们对其进行心理开导，指出检查的必要性，告知只有查出尿液异常的原因，才能对症治疗，治好疾病。告知并介绍手术方法、环境等。并准备好: 显示系统(包括冷光源、显示器、摄像机及其连接线)、膀胱镜及镜鞘、活检钳、膀胱镜包等器械, 50 mL注射器、输血器、1%丁卡因、石蜡油、生理盐水等用物。

2.2 术中护理

手术间温度控制在22～26 ℃, 湿度保持50%～60%。协助患者取截石位，常规消毒铺单，表面麻醉后连接好显示系统各连接线及生理盐水，插入镜鞘及观察镜，检查膀胱。如出血或乳糜尿严重或活检后视野不清，可根据需要注气150～200 mL, 继续检查。术毕排尽膀胱内的空气。术中注意观察患者有无不适及生命体征情况。

2.3 术后护理

术毕协助患者整理衣物，嘱患者多饮水、勤排尿，根据需要口服3～5d抗生素。活检的患者嘱其1周后取病理报告，并注意观察出血情况，如有不适及时就诊等。

3 结 果

所有患者均顺利完成检查，手术时间15～20 min。术中未出现因出血严重影响视野导致操作失败情况。术后无膀胱穿孔、尿道损伤、尿路感染等相关医疗及护理并发症发生。21例患者中，经气膀胱镜检查和活检最终确诊为膀胱肿瘤4例，膀胱炎5例，前列腺增生2例，膀胱肿瘤+前列腺增生1例，乳糜血尿1例，其余皆未见明显异常。经问卷调查及电话随访患者的满意度达92.3%, 患者术后恢复良好，自主排尿功能正常。

4 讨 论

气膀胱镜与传统膀胱镜检查相结合的方法能取长补短，保持视野清晰，从而提高检查成功率，缩短检查时间，减少冲液量，减轻患者痛苦。气膀胱镜可减少老年男性前列腺出血所造成的视野不清等干扰，使检查能够顺利完成，并减少冲夜量。孙健等[7-9]认为，与传统膀胱镜检查相比, CO2气膀胱镜检查对于膀胱出血严重或肿瘤位于膀胱上部时有明显优势，可减少出血的干扰，增加肿瘤诊断的阳性率。国外也有报道[10-13], 气膀胱镜在诊断和治疗多种膀胱疾病中的应用，认为在某些疾病中具有较好的应用价值。

以空气代替CO2气体亦可起到同样的作用。少数患者由于前列腺大等原因膀胱不能排空，气膀胱镜检查易使膀胱底部、三角区的出血及小肿瘤被血性液体掩盖。大多数情况下，只要及时排空膀胱残余尿液及血液，气膀胱镜仍可清晰观察膀胱底部及三角区黏膜情况。气膀胱镜检查亦可用于乳糜尿患者的诊断，可清晰观察到双侧输尿管喷尿情况。不过气膀胱镜检查时，由于对膀胱壁的压力作用使得有些特别小的肿瘤出现漏诊现象，这种情况下应结合传统膀胱镜进行检查。

由于不需要气腹机，只需以注射器注入空气即可。气膀胱压力可根据患者情况和检查需要及视野清晰程度及时调整。操作时可先行传统膀胱镜检查，当出血或乳糜尿严重，视野不清时，再根据需要行气膀胱镜检查，并注意患者的生命体征情况。在确保视野清晰的同时，注入膀胱内的气体不宜太多以免膀胱内压力过高引起意外。

与CO2气膀胱相比，空气膀胱避免了CO2吸收入体内引起血压升高、心率加快等副作用的发生。虽然目前认为在全身麻醉情况下, CO2气膀胱对患者的血压、心率等影响不大，但还是存在CO2吸收情况的发生。而采用局部浸润麻醉下以空气为介质进行气膀胱镜检查，避免了CO2的吸收; 由于冲夜量的减少，从而减少了液体吸收而造成的稀释性低钠血症等综合征发生的概率，从而促进机体内环境的恒定。

以空气为介质的气膀胱镜检查在本院刚开展，目前只用于门诊血尿、乳糜尿的患者。而气膀胱镜是否造成肿瘤种植复发以及压力大小对其有无影响目前尚不清楚，需要进一步进行研究证实。

[1] Grossfeld G D, Litwin M S, Wolf J S Jr, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice plicy-part I: definition, detection, prevalence, and etiology[J]. Urology, 2001, 57(4): 599.

[2] 陈友干, 孙健, 李光, 等. 二氧化碳气膀胱镜在成人血尿患者诊断中的临床应用价值[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(1): 44-46.

[3] Jitesh V P, Christopher V C, M D, et al. Hematuria: etiology and evaluation for the primary care physician[J]. Can J Uro, 2008, 15(1): 54.

[4] Sountoulides P, Mykoniatis I, Metaxa L. Non-visible asymptomatic haematuria: a review of the guidelines from the urologist′s perspective[J]. Expert Rev Anticancer Ther, 2017, 17(3): 203-216.

[5] 郑小芳, 吴丽仙, 季康玉. 加温冲洗液在膀胱镜检查中减少膀胱痉挛的效果观察[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(1): 44-45.

[6] 谢庆祥, 韩聪祥, 汪鸿, 等. 乳糜尿的诊断与手术治疗[J]. 中国现代医学杂志, 2000, 10(12): 19-20, 116.

[7] 孙健, 李光, 邓圆圆, 等. 二氧化碳气膀胱镜技术在膀胱肿瘤诊断中的应用[J]. 现代泌尿外科杂志, 2012, 17(6): 556-558.

[8] 孙健, 李光, 张邓新, 等. 不同膀胱镜技术在膀胱肿瘤诊断中的临床观察[J]. 江苏医药, 2013, 39(5): 546-548.

[9] 孙健, 陈友干, 孙承文, 等. CO2气膀胱压力对经尿道膀胱肿瘤电切术疗效的影响[J]. 江苏医药, 2015, 41(23): 2889-2890.

[10] Pandey P K, Suruchi S, Kumar B M, et al. Pneumovesicoscopy: an effective technique for urinary bladder foreign body[J]. Urol J, 2014, 10(4): 1140-1141.

[11] Marte A, Sabatino M D, Borrelli M, et al. Pneumovesicoscopic treatment of congenital bladder diverticula in children: our experience[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010, 20(1): 87-90.

[12] Badawy H, Eid A, Hassouna M, et al. Pneumovesicoscopic diverticulectomy in children and adolescents: is open surgery still indicated[J]. J Pediatr Urol, 2008, 4(2): 146-149.

[13] 周毅, 王伟, 姚远, 等. 膀胱镜下经皮CO2气膀胱穿刺取石治疗膀胱结石30例[J]. 广西医科大学学报, 2012, 29(5): 784-785.

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-174-02

10.7619/jcmp.201720062

2017-05-10

江苏省重点病种规范化诊疗项目(BE2016791)

陶俊