李 丽

(湖北省咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 手足外科, 湖北 咸宁, 437100)

股前外侧穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的观察及护理

李 丽

(湖北省咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 手足外科, 湖北 咸宁, 437100)

目的探讨手部皮肤软组织缺损患者行股前外侧穿支皮瓣修复术术后的创面观察及护理措施。方法对本院施行股前外侧穿支皮瓣修复术的手部皮肤软组织缺损的患者25例进行回顾性分析，观察创面恢复情况并给予相应的护理措施。结果25例患者移植的皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。其中1例患者术后8 d出现皮瓣皮缘 2 cm表浅坏死，经清创、换药后愈合; 1例患者出现血管危象，经检查发现为敷料包扎过紧所致，经放松后症状缓解。供区植皮全部成活，没有发生功能障碍, 25例患者创面均Ⅰ期愈合。术后随访6个月, 25例患者皮瓣外形均较好，色泽、厚度与受区接近，患肢恢复正常功能。结论行股前外侧穿支皮瓣修复术的手部皮肤软组织缺损的患者，对其进行术后皮瓣的严密观察及合理护理能够促进皮瓣成活，保证手术的有效性。

股前外侧穿支皮瓣; 修复; 软组织缺损; 效果观察; 护理

手部外伤后常合并皮肤软组织缺损，采用游离皮瓣进行创面移植是目前治疗缺损的常用方法，但传统的静脉皮瓣移植容易发生皮瓣瘀血、肿胀，甚至坏死等问题[1]。近几年来，穿支皮瓣作为一种新型皮瓣逐渐被大家接受和认可，是一次技术上的重大革新，其优势为只将穿支血管分离出来，能够保留肌肉的完整性，对供区皮肤组织不产生影响[2-3]。股前外侧部皮肤为多源性血供，由于该皮瓣的穿支动脉在不同个体中存在较大的个体差异性，增加了外科手术中选择皮瓣、设计皮瓣的难度[4], 因此，对其进行必要的效果观察及护理措施是极其重要的。本院2013年3月—2016年12月对25例手部皮肤软组织缺损的患者施行股前外侧穿支皮瓣修复术，术后积极进行创面观察及给予相应的护理措施，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中男22例，女3例; 年龄17～58岁，平均(39.71±7.92); 交通伤17例，机器伤8例; 发生在左手11例，右手14例; 致伤原因: 车祸伤10例，重物砸伤8例，机器挤压伤7例; 皮肤缺损面积为(4 cm×6 cm)～(12 cm×16 cm); 受伤至入院时间为1 h～3个月，平均7 d。

1.2 股前外侧穿支皮瓣设计及手术方法

用彩色多普勒血流探测仪探测股前外侧穿支血管。根据受区的形状、大小，设计皮瓣大于其面积的10%。血管蒂延长1 cm左右，避免产生张力、牵拉血管。将皮瓣内侧缘及血管蒂部切开，达到深筋膜下方，分离股直肌与股外侧肌间隙，将肌间隙皮支血管或肌皮穿支剥离。切断皮穿支血管外包裹的肌纤维，采用会师法从皮瓣内外侧解剖出皮穿支在肌肉内的走行部分，保留股神经肌支。在显微镜下将合受区皮肤与供区皮瓣的血管进行吻合，并确认皮瓣血运良好后缝合，放置负压引流装置。

1.3 术后观察及护理

1.3.1 病情观察及基础护理: 密切观察患者生命体征、意识状态，并评估其心理状态。对出现负性情绪的患者，护士应及时进行疏导，并鼓励恢复较好的患者现身说法，增加其对患侧手康复的信心。皮瓣修复术后的患者应绝对卧床7～10 d, 护理人员协助其采取舒适卧位，并抬高、制动患侧手，从而促进静脉回流，避免移植皮瓣发生肿胀。同时，避免挤压、触碰手术部位，禁止侧卧。在术后观察期间，加强对患者的基础护理，保持环境舒适，根据要求，保持室温在 20～25 ℃, 湿度在50%～60%, 保证病房整洁干净、适当通风、降低噪音。

1.3.2 皮瓣温度的观察及护理: 血管危象通常发生于术后72 h以内，以术后24 h内多见，是皮瓣移植术后常见的并发症之一[5]。因此，要密切观察游离皮瓣的温度及张力，定时测量术区同一部位的皮瓣温度。术后术24 h内每30 min测1次, 3 d内每1 h测1次，第4～7天每4 h测1次。如果皮瓣移植术后7 d内没有发生特殊情况，则可以停止测量。术后用40～60 W烤灯持续照射皮瓣7～10 d, 照射距离为30～40 cm, 照射期间加强巡视。防止烤灯与皮瓣的距离过近，导致皮瓣烫伤，影响皮瓣成活。如果距离太远，则会由于温度不够导致皮瓣血管痉挛。夜间烤灯用灯罩遮光，妥善固定以防影响患者睡眠，高温天气实行间歇照射。

1.3.3 皮瓣血运的观察及护理: 皮瓣移植手术完成后，医务人员对移植皮瓣血运情况的严格观察及准确判断是保证皮瓣存活的关键[6]。本研究中，临床护士及医生均作为皮瓣血运的观察者，因为护士每天对创面进行护理，能够掌握皮瓣的动态变化。术后协助患者抬高患肢，烤灯持续照射7 d, 观察皮瓣血运。通常情况下，皮瓣移植术后2～4 h内皮瓣呈偏白色、张力较低，但经过一段时间过后逐渐转为红润，张力正常或偏高[1]。如果皮瓣颜色呈紫色，检查是否为敷料包扎过紧导致，并及时松开包扎，若未能缓解则给予拆线改善血运。若皮瓣呈苍白色时间较长，则考虑是否为疼痛所致，并遵医嘱给予止痛药。在皮瓣血运重建所需的时间内，护理人员也要做好家属照顾者的健康教育。让陪护人员了解该皮瓣的特性及预后情况，使陪护人员更好的配合医护人员进行治疗及护理。

1.3.4 皮瓣伤口渗血情况的观察及护理: 皮瓣移植术后发生伤口渗血比较常见，术后通常使用负压引流装置引流皮瓣创面渗血，对于面积较小的皮瓣，给予小型半胶管引流皮瓣下渗血。如果皮瓣出现明显肿胀，进一步探究发现为血液渗出所致，则应马上通知生，并配合医生给予处理。如过出血量较大，引流装置不能完全吸引血液，则拆除一侧的创面缝合线，给予充分引流皮瓣下的积血，降低张力。

1.3.5 预防感染的护理: 术后手术创面感染是导致皮瓣移植失败的重要因素[7]。遵医嘱合理使用抗生素预防。通常情况下，于术前30～60 min内给予抗生素静脉滴注，能够有效避免移植皮瓣术后发生感染。在术后的常规护理中，应严格遵守无菌技术操作原则，保持手术部位的无菌状态。一旦发生创面感染，立即通知医生，并协助医生开放手术缝合切口进行清创手术，加强观察及护理。

1.3.6 疼痛的护理: 当机体有疼痛感受时会释放5-羟色胺，导致血管收缩，从而引起血管痉挛，甚至形成血栓[8], 应及时给予有效的止痛措施。可采用数字评分法评估患者皮瓣移植部位的疼痛程度。对程度较轻者，指导其通过听音乐、看报等方法分散注意力，减轻疼痛感受。若患者症状不能缓解则可遵医嘱给予镇痛药物或自控镇痛泵，做到按时用药，避免产生痛觉时再用药。

1.3.7 健康教育: 告知患者及家属，由于术后需要长时间卧床，容易导致便秘，应多吃纤维含量高的食物，如: 新鲜蔬菜和水果，并禁饮食辛辣食物。指导患者进行患侧手部功能的康复锻炼，从而促进血液循环，防止关节僵硬。对患者在家遇到的康复问题进行电话告知，针对其不理解的问题耐心解答。

2 结 果

25例患者移植的皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。其中1例患者术后8 d出现皮瓣皮缘 2 cm表浅坏死，经清创、换药后愈合; 1例患者出现血管危象，经检查发现为敷料包扎过紧所致，经放松后症状缓解。供区植皮全部成活，没有发生功能障碍, 25例患者创面均Ⅰ期愈合。术后随访6个月, 25例患者皮瓣外形均较好，色泽、厚度与受区接近，患侧手恢复正常功能。

3 讨 论

随着显微外科技术的快速发展，游离移植皮瓣手术在修复四肢软组织创面、颌面部软组织创面的应用中已趋于成熟，由于股前外侧穿支皮瓣具有血管蒂长、对供区损伤小、组织瓣切取面积大、修复效果好等优点，已在临床上得到广泛应用，为皮瓣移植的出新领域[9-10]。然而，穿支皮瓣的出现也对术后的效果观察及创面护理提出了更高的要求。相关研究[11]显示，自体皮瓣移植修复术后适当的护理措施能够促进皮瓣的存活，相反，护理不当会导致皮瓣损伤，甚至发生坏死。因此，对股前外侧穿支皮瓣修复皮肤软组织缺损术后的创面观察及适当的护理措施尤为重要。

本研究对于本院治疗的25例手部皮肤软组织缺损实施股前外侧穿支皮瓣修复术的患者进行回顾性分析。25例患者术后皮瓣均成活，创面的一期愈合率达到100%, 只有1例患者出现血管危象，为辅料包扎过紧导致，经放松处理后解除。皮瓣修复术后对出现的临床症状进行及时、准确的评估及护理，保持创面的清洁、干燥，能够促进一期愈合。术后患者应绝对卧床7～10 d, 护理人员协助其采取舒适卧位，并抬高患肢、限制活动，禁止侧卧，从而促进静脉回流，保证移植皮瓣的恢复。同时应密切观察皮瓣的温度、颜色及张力，定时测量术区同一部位的皮瓣温度，并观察是否有非正常情况出现的皮肤苍白或发紫，以防止发生血管危象等术后并发症。术后手术创面感染是导致皮瓣移植失败的重要因素[7]。因此，在术后的常规护理中，应严格遵守无菌技术操作原则，保持手术部位的无菌状态。一旦发生感染，立即通知医生，并协助医生开放手术缝合切口进行清创手术，加强观察及护理。对出院的患者给予饮食指导、康复锻炼指导，并建立健康档案，对患者进行6个月的随访观察。随访期间观察、记录移植皮瓣的恢复情况，对患者有疑问的地方给予耐心解答，增加了患者治疗的依从性，也促进了皮瓣的恢复。

综上所述，手部皮肤软组织缺损的患者行股前外侧穿支皮瓣修复术后，护理人员应积极进行移植皮瓣处温度、张力、颜色及渗血的观察，对出现异常症状的患者给予相应的护理措施，有效的护理措施能够增加自体皮瓣移植的存活率，促进受伤部位早期功能的恢复，提升患者面对疾病的信心。

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Observationandnursingofanterolateralthighflapintherepairofhandskinsofttissuedefect

LILi

(DepartmentofHandandFootSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofScienceandTechnology,XianningCentralHospital,Xianning,Hubei, 437100)

ObjectiveTo investigate nursing of anterolateral thigh flap in the repair of hand skin soft tissue defect.MethodsThe data of 25 cases in our hospital underwent anterolateral thigh flap repair of hand skin soft tissue defect were retrospectively analyzed, wound healing conditions was observed and corresponding nursing measures was given.ResultsAll the flaps transplanted in 25 cases survived, and the wounds was healed in first phase, among whom 1 patient occurred 2 cm superficial necrosis on skin flap margin in 8 days and healed after debridement and dressing, and 1 patient with vascular crisis due to tight dressing, and was relieved after released. The donor skin grafts survived without dysfunction, 25 cases were healed by first intention. All patients were followed up for 6 months. The flaps of all the 25 patients were in good condition, and was similar with graft filed in color.ConclusionClose observation and nursing of the reasonable postoperative flap for anterolateral thigh flap in repair of hand skin soft tissue defect can promote flap survival, and ensure the effectiveness of surgery.

anterolateral thigh flap; repair; soft tissue defect; effect observation; nursing

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-087-03

10.7619/jcmp.201720028

2017-03-28

湖北省科学技术厅科研项目(2015CFB685)