史广玲, 王丽萍, 杜海燕

(南京医科大学附属脑科医院1. ICU; 2. 护理部, 江苏 南京, 210029)

个案讨论型反交班模式在ICU护理早交班中的应用

史广玲1, 王丽萍2, 杜海燕1

(南京医科大学附属脑科医院1. ICU; 2. 护理部, 江苏 南京, 210029)

反交班模式; 个案讨论; 满意度; 厘微

护理交接班作为临床护理工作中的重要环节，对护理质量起到举足轻重的作用[1]。ICU患者病情复杂多变，护士交班内容多、难度大[2], 交接班环节的任何疏忽都可能带来不可弥补的损失[3]。2016年2月始，本院ICU在护理反交班的基础上开展个案讨论型反交班模式(简称新型反交班模式)应用于护理早交班，取得满意效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院是一所三级甲等神经、精神病专科医院, ICU开设床位8张。共有医生8名，其中硕士4名、本科4名; 主任医师1名、副主任医师3名、主治医师2名、住院医师2名。护士21名，其中本科17名、大专4名; 主任护师1名、主管护师7名、护师及护士13名，所有护士均具备危重症专科护理资质。每班均设有护士组长，白班护理组长由具有10年以上ICU工作经验的ICU专科护士担任，晚、夜班护理组长由8年以上ICU工作经验的高年资护士担任，每名责任护士平均分管2～3个患者。本次研究经医院伦理委员会审查批准并免除患者知情同意。研究者按随机数字表法每天(双休日及法定节假日除外)选取1名患者纳入研究对象，将2015年5月—2016年1月187例实施新型反交班模式前设为对照组, 2016年2月—2016年10月191例实施新型反交班模式后设为实验组。2组在医生、护士的职称、学历、年资分布及患者的病情、治疗等方面的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 采取传统反交班模式进行护理交接班，即在接班护士对所管患者病情全面评估的基础上，由接班护士对交班护士进行病情、治疗等方面的交接。具体实施步骤为: ① 接班护士提前到岗了解患者情况，内容包括病情、治疗、护理、家属要求、需沟通事项等。② 评估完毕，由上、下两个班次的管床护士至患者床边进行交接，主要内容包括患者的意识、生命体征、管道、皮肤、用药、未完成的护理工作、特殊治疗交接等。③ 床边交接完毕，参加全科医护晨会，由夜班护士、医生依次按出院-新入院-危重患者的顺序进行传统的书面交班。④ 医护交班完毕，护士长(或护理组长)组织全体护士至床边集体交接班。接班护士依次汇报分管患者的全面病情，包括患者一般资料、现病史、评估结果、护理问题、护理措施、目前诊断、主要治疗、反馈情况、特殊交班事项、家属要求等。接班护士汇报遗漏的部分，由交班护士接着补充。最后，护士长(或护理组长)提出本班内护理重点和特殊分工。

1.2.2 实验组: 在保留接班护士反向交班的基础上，在医护晨会交班时打破传统的背诵式、汇报式的交班方式，改为医护双方共同参与讨论的新型反交班模式。同时，取消晨会后护士集体交接的程序，将讨论内容放在医护晨会时共同讨论。医护晨会实施步骤: ① 办公护士汇报病房的基本动态，包括在院患者总数、出入院、转科、死亡患者人数，以及患者的费用情况。② 交接班护士及夜班医生依次按新入院-危重患者的顺序，逐个患者进行交班。接班护士首先根据床边交接、护理评估、护理查体结果进行汇报，内容包括患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断等一般资料、意识、生命体征、专科护理评分、24 h内的病情变化及出入量、治疗用药情况、患者的心理状态以及目前存在的护理问题、疑点问题等; 接班护士汇报不全部分由交班护士进一步补充; 交接双方护士汇报完毕，再由夜班医生汇报该患者病情、重点检查的阳性结果、治疗原则、病史等。③ 医疗组长补充说明，重点对患者阳性体征进行分析与讨论，告知下一步诊疗计划; 护理组长提出需要采取的特殊护理措施或需要医生协助解决的护理问题、重点关注事项、家属的特殊要求等; 护士长根据涉及的护理要点及相关护理知识进行提示和指导性点评，形成共识性的意见; ④ 最后由科主任点评及确认，在综合医疗、护理意见基础上为患者制定最佳的个体化治疗护理方案，保证治疗、护理方案正确、及时。医护晨会时间一般控制在30 min 以内。

1.3 评价指标

1.3.1 危重患者病情知晓度: 采用本科自行设计的《护士对危重患者病情掌握情况调查表》对护士进行调查。该调查表参照国家卫计委办公厅2014年优质护理服务评价细则的相关检查标准设计，问题类型分为封闭式和开放式2种，内容包括一般资料、诊断、病情、治疗和护理5个维度20项指标，总分100分。本次研究中该量表预实验测得Cronbach′a 系数为0.896, 折半系数为0.817, 表明该调查表可用于护士对危重患者病情知晓度的测量。

1.3.2 医生对护士的满意度: 采用本科自行设计的《护士满意度调查表》，该调查表从护士对现有病情的掌握程度、对既往病史的了解程度、对诊疗计划的了解程度、对病情变化的预见性、一般护理措施的落实程度、安全防范措施的落实程度、护理工作的完成情况、特殊交班事项的执行情况、护理服务技术水平、专业知识的掌握程度共10项评价指标对护士进行全面评价，每项指标按照“非常满意”、“满意”、“较满意”、“一般”、“不满意”和“非常不满意”划分为6个等级，分别赋予5、4、3、2、1、0分，总分共50分。

1.3.3 交班事项遗漏率: 包括病情交接不完整、治疗护理措施遗漏、物品交接遗漏3个方面，发现病情、治疗护理措施或物品交接有任意一条遗漏，即判定该项不合格。

1.3.4 质量控制: 2组均采取便利抽样法发放病情调查表和满意度调查表进行问卷调查。病情调查表于交接班结束后向接班护士发放，采取当场发放、当场作答的方式, 15 min内回收，由护士长、护理组长和医疗组长共同打分后取平均分。满意度调查表由护士长发放，采用匿名的方式填写，信封密封后回收。实验组及对照组各发放病情调查表及满意度调查表50份，全部回收。研究者逐一检查问卷的填答完整性，剔除无效问卷，回收有效率100%。交班事项遗漏情况由护士长和研究者于交班结束后共同检查。病情和物品交接通过提问和巡查的方式检查，治疗护理措施遗漏情况通过核对特护记录单及床边治疗单来检查。

2 结 果

实验组在开展新型反交班模式后护士对患者病情知晓度、医生对护士的满意度得分分别为(89.20±3.17)分、(48.54±1.78)分，对照组分别为(85.40±3.93)分、(42.40±2.29)分, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

实验组在开展新型反交班模式后护士对病情交接不完整、治疗护理措施遗漏及物品交接遗漏发生率分别为3.14%(6/191)、1.05%(2/191)、2.09%(4/191), 对照组分别为9.09%(17/187)、4.81%(9/187)、6.95%(13/187), 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

传统的晨会交接班由于缺乏主管医生及责任护士对患者病情、治疗原则及护理问题的详细分析，导致医护沟通不足[4], 护理工作也会因医护言行不一致而处于被动状态[5]。新型反交班模式的开展，接班护士在交接班过程中化被动为主动，由信息接收者转变为主动的信息者获取者，在提前评估病情及床头交接的基础上，已基本掌握患者目前存在的病情变化、首要的护理问题、护理过程中存在的安全隐患、已采取的防范措施及效果、特殊医嘱及注意事项等。夜班护士及护理组长、护士长依次补充的护理信息促进接班护士更全面地掌握患者病情。相比传统反交班，医护晨会时医生对患者病情和诊疗计划的分析讨论，有助于护士病情评估、应变能力以及分析判断能力的提高，使专科知识进一步得到巩固。另外，还会告知护士使用大剂量激素冲击很容易导致消化道应激性溃疡的发生，目前已加用埃索美拉唑钠静脉注射，需密切观察有无消化道出血的临床症状。激素冲击后患者短期病情有可能加重，护理上加强病情观察，尤其关注呼吸困难的症状有无加重等。病情分析有助于护士尤其是低年资护士对诊疗计划的纵向了解，从而促进护士掌握病情观察要点，增加对患者病情变化的预见性，在识别患者具有威胁生命的并发症和弥补差错方面起到重要作用，进一步保障了护理安全。

医疗和护理工作是临床一线工作中的两大核心力量[6], ICU因其环境的特殊性和复杂性，更需倡导多学科协作和团队精神[7]。过去临床工作发现，护士因担心自己班次出现的护理问题多而往往不主动汇报[8]。开展新型反交班模式后，这类问题在医护晨会时通常作为被讨论的对象而及时解决，减少了因交接班不到位而引起的差错，确保各项护理措施落实到位，在提高护理质量的同时有助于提高医生对护士的满意度。同时，新型反交班模式的开展还需要医生和护士共同参与，晨会讨论时医护交班内容不重复，医生侧重交诊断及治疗，护士侧重交观察及护理。通过互换信息，促进护士更全面地了解患者病情及治疗方案，共同制订诊疗、护理方案，并根据病情变化及时调整护理措施[9], 从而促使医护间密切合作，加强了医护沟通，使医生对护士的满意度大幅提高，促进了医护关系和谐[10]。

护理交班事项的完整性是反映护理交接班质量的重要渠道之一。ICU虽然患者数量少，但病情重、变化快，护理工作繁杂。护理交接过程中信息接受量大，容易受记忆、时间、外界环境等方面的影响造成交接事项遗漏、信息传递不清等问题。同时，夜班护士疲劳、思维混乱等因素也会导致交接不清。开展新型反交班模式后，接班护士对患者各方面的情况做到心中有数，且接班护士和其他医护人员的信息补充起到查遗补漏的作用，从而保证各项护理措施连续落实无遗漏，确保交接班质量，进一步保证护理安全。

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1672-2353(2017)20-224-03

10.7619/jcmp.201720084

2017-05-19