许晓杰,周 玮,卢辉群,叶向阳,叶 波,戴晓鹏,丁银新

(江苏省泰兴市人民医院,江苏 泰兴,225400)

螺旋CT对腹腔游离气体的诊断价值

许晓杰,周 玮,卢辉群,叶向阳,叶 波,戴晓鹏,丁银新

(江苏省泰兴市人民医院,江苏 泰兴,225400)

气腹;病因;体层摄影术;X线计算机;多排螺旋CT

以腹腔内游离气体为主要表现的急腹症在平时工作中较为常见，普通X线、超声等检查对气腹的检查不甚敏感。多排螺旋CT(MSCT)为诸多以气腹尤其是少量气腹为表现的急腹症的诊断提供帮助。作者回顾性分析本院2011年11月—2017年1月经手术病理证实的41例气腹患者CT检查资料，分析不同病因气腹患者的临床特征及CT表现，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取泰兴市人民医院 2011年11月—2017年1月以气腹为表现的患者41例，男29例，女12例，年龄为22～85岁，所有病例均经手术证实。由2名有主治以上影像科医师分别阅读所有患者CT图像及临床资料并进行诊断。所有病例均进行全腹部CT平扫,5例同时还进行全腹部增强CT检查。所有病例均有不同程度的腹痛，急性加重0.5～12 h来院就诊，部分患者表现为腹部局部刀割样疼痛弥散至全腹疼痛,5例患者有程度不等发热症状，所有患者体征均表现为板状腹，总病程0.5 h～6 d。

1.2 螺旋CT成像方法及参数

所有病例均采用PHILIPS Brilliance 64层 螺旋CT机完成扫描检查，检查前训练患者屏气，扫描参数:管电压120 kV,管电流210 mAs,矩阵512×512,层厚5.0 mm,螺距0.984∶1,重建层厚1.25 mm;扫描范围包括膈顶至耻骨联合下方;5例患者行全腹部动态增强CT扫描，利用高压注射器经肘静脉以3.0～4.0 mL/s的速率注射碘海醇及生理盐水，碘海醇用量根据被检查者体质量算的，先注射碘海醇80～100 mL,随后注射生理盐水20 mL冲管。扫描结束后将重建层厚1.25 mm的图像传输至PHILIPS工作站进行后处理，同时计算腹腔内游离气体的体积。

1.3 CT图像分析

由本院2名主治以上影像科医生对所有患者CT图像进行单独阅读，当诊断出现分歧时经讨论得出一致性结果。分析内容主要包括腹腔内有无游离气体、游离气体的形态、体积、积聚部位，同时分析其病因。

2 结 果

2.1 腹腔游离气体部位、形态、体积及形成病因

① 部位:肝门区周围14例，剑突下间隙34例，前腹壁下缘36例，腹膜后间隙10例，肠系膜间隙12例，小网膜囊14例，肾脏周围间隙17例，左上腹腔脾脏旁10例，盆腔内6例。② 形态:当游离气体积聚于上腹腔肝脏前方或前腹壁下时常表现为月牙形;部分病例表现为病灶周围气泡影。③ 体积及形成病因:上消化道溃疡穿孔24例(胃溃疡6例，十二指肠溃疡18例)，腹腔游离气体体积64.65～187.98 mL,平均体积146.65 mL;消化道肿瘤穿孔5例(胃癌3例，结肠癌2例)，腹腔游离气体体积10.34～30.16 mL,平均体积22.77 mL;肝脓肿破裂气腹2例，腹腔内游离气体体积分别为3.12、2.76 mL;子宫感染致穿孔3例，腹腔游离气体体积6.14～11.76 mL,平均体积7.45 mL;外伤所致消化道穿孔3例，腹腔游离气体体积160.45～210.97 mL,平均体积180.76 mL;下消化道溃疡穿孔1例(回肠溃疡)，腹腔游离气体体积11.54 mL;结肠炎致穿孔1例，腹腔游离气体体积8.78 mL;肠镜下息肉摘除术致穿孔1例，腹腔游离气体体积91.33 mL;肠管吻合口狭窄扩张术致穿孔1例，腹腔游离气体体积510.65 mL。作者将腹腔游离气体体积小于10 mL为少量,10～80 mL为中等量，大于80 mL为大量。

2.2 其他CT征象

消化道病变致穿孔，可见消化道管壁连续性中断;肝脏脓肿破裂穿孔，肝脏内可见类圆形低密度灶，部分病症内伴有气泡，临近包膜可不连续;子宫感染穿孔可见子宫壁增厚伴低密度灶及局部连续性中断，子宫周围见渗出性病灶，子宫肌层及宫腔内可见气泡;腹腔积液。

3 讨 论

气腹征在CT图像上表现为相对封闭的腹腔内见游离气体影，其常见病因为消化道穿孔，但其他一些病因亦可伴有气腹征，此类疾病往往发病急、症状重，如未得到及时诊治，可造成感染性腹膜炎等严重并发症，危及患者生命。MSCT具有较高的空间及密度分辨率，对腹腔游离气体的发现较常规X线检查、超声等检查具有较为明显优势，此外还可通过CT图像分析造成气腹的原因。

首先，对于腹部外伤患者，既要辨别内脏挫裂伤、出血及骨折等病变，还需通过调节窗口、窗位观察有无气腹征，游离气体的位置及肠壁是否连续;部分病变周围可有渗出,CT表现为病变周围肠系膜密度及脂肪增高、边缘模糊。需要注意的是，部分外伤所致小肠穿孔患者，由于破口较小等因素，游离气体的出现可能需等待一定时间。故对于外伤患者，结合病情、及时复查以避免漏诊。肠镜检查所示肠壁穿孔，腹腔内游离气体量通常较大，结合患者病史，诊断较为容易，本研究收集2例内镜检查或治疗致肠壁穿孔患者均表现如此。消化道肿瘤穿孔患者常表现为气腹及胃肠道管壁局部不规整增厚，周围筋膜及脂肪密度增高，部分病例可伴有重大淋巴结。气腹患者若伴有高热病史，则为脓肿所致穿孔的可能性较大,CT表现为感染性病灶内或周围见少许气泡影，部分病灶内可见气液平面，脏器局部包膜不连续。既往研究显示非消化道穿孔者腹腔内游离气体量常较少，本研究收集3例子宫感染、2例肝脓肿破裂致气腹患者腹腔内游离气体量均少于15 mL;非消化道穿孔所致气腹5例(占12.2%),1例子宫感染穿孔被误诊，可能与气体量较少未曾仔细观察及对引起气腹的少见病因不甚了解有关。消化道溃疡穿孔所致气腹,CT表现为气腹，腹腔内游离气体的量未曾发现其规律性，部分病例可见局部消化道管壁不连续，但显示率较低。

既往研究[1-5]显示可通过MSCT对腹腔内游离气体的分布情况初步判断腹腔脏器穿孔病变的位置。气体的密度较低，其进入腹腔后由于重力及体位的作用常由穿孔处向腹腔上部、前腹壁及膈肌下等位置较高处移行。剑突下隐窝[6]位于剑突下后方，包括左、右肝上间隙及腹壁下间隙，其为腹腔游离气体最常见的集聚部位，本组发生率为96%,这与既往研究结果基本一致。若穿孔部位破口较小(直径0.5～1.0 cm),溢出气体量较少，常表现为病变周围或肠系膜间局限性小气泡影，此征象对穿孔位置的定位有较大的提示作用;本组下腹腔回肠溃疡穿孔及乙状结肠炎穿孔各1例,CT表现为局部长管壁增厚，周围脂肪密度增高、边缘模糊，并见局限性小气泡影(直径小于3.0 mm);故腹腔内局限性小气泡影对穿孔部位的初步定位具有较大帮助。腹膜后及腹膜间位脏器病变穿孔，早期腹膜后可见游离气体影，随着时间的延迟，气体由于重力及体位变化的关系向上游走，腹膜后可无游离气体影。

除腹腔游离气体外，胃肠管壁局限性增厚，周围脂肪密度增高，对于穿孔的定位有较大帮助，且准确性较高[7]。本研究收集5例胃肠道管壁不规则增厚，均显示较为清晰，增强CT检查可进一步明确诊断。病灶旁脂肪密度增高，其病理基础为穿孔后肠内容物渗出致感染所致;若患者腹腔内仅有少量或无腹腔积液此征象显示较佳，腹腔积液较多时显示不甚明显;腹腔内有少许包裹性积液时对发现病灶部位亦有较大帮助。

腹部X线立位片为明确腹腔有无游离气体的首选方法，但X线立位片分辨率相对较差且前后组织相互重叠，穿孔早期气体量较少时常表现为阴性，本组X线检查阳性者仅4例。MSCT具有较高的空间及密度分辨率，组织结构不相互重叠，对于腹腔少量游离气体的显示具有其他检查无可比拟的优势[8]。在常规腹部CT窗宽、窗位条件下鉴别气体及脂肪较为困难，故阅读腹痛患者CT图像时均应调整窗宽至500～800 Hu、窗位-90～-10 Hu[9-10],在此条件下可较好地把气体与脂肪区分开来;部分局限性小气泡与肠管内气体不易区别,MSCT的多平面重建(MPR)技术可重建冠、矢状位能使其得到较好的鉴别[11]。作者发现部分阑尾炎、回肠憩室穿孔者腹部MSCT未见游离气体，可能与此处肠管内气体含量较少有关，穿孔后仅表现为肠内容液的流出;阑尾炎坏死所致穿孔者腹腔内游离气体亦较少见，炎症形成周围脓肿及腹膜炎体征为患者常见表现[12]。

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1672-2353(2017)17-153-02

10.7619/jcmp.201717052

2017-03-18