沈晓明,刘如钱,鲍传庆

(江苏省无锡市第三人民医院 胃肠外科,江苏 无锡,214041)

腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛管括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用效果分析

沈晓明,刘如钱,鲍传庆

(江苏省无锡市第三人民医院 胃肠外科,江苏 无锡,214041)

腹腔镜;超低位直肠肿瘤;全直肠系膜切除术;经肛门括约肌间切除

保肛根治术已成为现阶段直肠癌临床研究的热点之一[1]。近年来，腹腔镜技术及器械的发展，使腹腔镜直肠癌根治术已成为直肠癌根治的首选术式[2-3]。肛管括约肌间切除术(ISR)对于肿瘤下缘距肛门<5 cm的直肠癌患者，一直被认为是最大限度地保留肛管括约肌功能的手术方式，早期的临床及实验研究也证实ISR是安全性[4-5]。本研究回顾分析了2009年8月—2016年1月无锡第三人民医院收治的21位行腹腔镜TME联合ISR保肛手术的超低位直肠癌患者的近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男8例，女13例;年龄46～81岁，平均年龄61岁。入组标准:① 术前病理明确诊断为腺癌;② 肿瘤下缘距肛门小于5 cm;③ 术前CT检查明确肿瘤无远处转移;④ 直肠MRI明确肿瘤未侵犯肛门括约肌;⑤ 排便功能正常;⑥ 无手术禁忌证。3例有下腹部手术史:剖宫产术后1例，阑尾切除术后1例，子宫肌瘤术后1例。本组病例均未接受术前新辅助放化疗。

1.2 手术方法

术前准备同常规腹腔镜直肠手术。采用气管插管全麻+硬膜外麻醉，常规保留导尿。患者取头低脚高截石位，于脐上做约12 mm切口，穿刺12 mm Trocar,压力11～14 mmHg，置入腹腔镜探查，观察有无腹膜及腹腔种植转移，确定是否可行根治性手术。腹腔镜观察下，分别于右侧腹直肌外缘、左脐旁行5 mm切口，分别穿刺5 mm Trocar,分别于右腹外斜肌外侧缘及反麦氏点行10 mm和5 mm切口，分别穿刺12 mm Trocar及5 mm Trocar。使患者头低及右倾位，有利于术者操作。术中严格遵循TME原则，女性患者为避免影响术野观察，可将子宫悬吊于腹壁上。于右侧输尿管骶前水平内侧用超声刀打开乙状结肠右侧系膜根部浆膜，沿乙状结肠系膜向上解剖。将乙状结肠牵向左上方，游离乙状结肠系膜，找到腹膜脏层和壁层之间的间隙，沿此间隙分离，显露并保护输尿管、生殖血管和下腹下神经。在清扫肠系膜下动脉根部周围淋巴，继续显露肠系膜下血管和腹主动脉，用Hem-o-lok结扎离断肠系膜下血管及乙状结肠分支和直肠上动脉。注意保护肠壁血管，要预先拉下肠管比对，以便能留下足够长的肠管以便吻合。用超声刀按TME原则沿着Waldeyer 筋膜和直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织用超声刀分离，直至到肛提肌，达尾骨尖以下，腹腔手术完毕后行会阴部手术。

会阴部操作碘伏消毒肛管及直肠，扩肛至4指左右。扩肛器暴露肛管，在距离病灶下缘约2 cm处环形切开内括约肌全层或肛管皮肤，进入内、外括约肌间沟，然后沿此间隙向直肠近端分离，与腹部操作会合，切除病灶，送术中快速病理，证实为R0切除后，环形切除结肠远端黏膜2 cm左右，行结肠直肠或肛管吻合。术后直肠内放置肛管减压。

2 结 果

21例手术均获得成功，其中内括约肌全切除术5例，内括约肌部分切除术16例。全组中有4例行回肠末端预防性造瘘，术后辅助化疗结束后行回纳术。手术时间136～274 min,平均(185±42) min,出血量150～460 mL,平均(210±64.9) mL。术后住院时间为7～21 d，平均(11.4±2.5) d。术后TNM分期:Ⅰ期2例,ⅡA期5例,ⅡB期8例,ⅢA期5例,ⅢB期1例。术后2例出现吻合口瘘，予以冲洗引流后痊愈,1例出现戳口疝引起的肠梗阻，后行疝松解修补术。随访 6～36 个月，中位随访时间为14.5个月。随访中局部复发1例，远处转移2例，术后死亡3例。术后第3天开始肛门功能锻炼，初起提肛50次/d,每日增加10次，至每日提肛100次为止。术后12个月进行排便功能评估，肛门功能控便情况根据 Kirwan 分级[6]:Ⅰ级:排气排便控制良好;Ⅱ级:无法控制排气;Ⅲ:偶见粪污;Ⅳ级:常见粪污;Ⅴ级:大便完全失禁。19例患者控便良好(Ⅰ级),2例患者无法控制排气及偶见粪污(Ⅱ～Ⅲ级)。

3 讨 论

多数直肠癌患者确诊时已是进展期[7]。目前，直肠癌的治疗仍以手术治疗为主。直肠癌手术治疗的目标是:① 肿瘤的R0切除;② 相应的淋巴结清扫;③ 尽可能地保留肛门括约肌的功能和性功能;④ 保留排尿功能。对于肿瘤下缘距肛缘<5 cm的超低位直肠癌患者而言，经腹操作比较困难，经腹操作下难以完成足够的远切缘及满意吻合[8]。由于腹腔镜本身的局限性，同样不能保证足够远端切缘，难以达到保肛的目的。研究[9]发现，直肠癌的生长方式以向近段浸润为主，而向远端浸润通常在2 cm以内，绝大多数在1 cm以内。因此，对于低位及超低位直肠癌，取1 cm的远切缘就己经足够，并且不会影响肿瘤的根治性及预后[10]。经肛门括约肌间切除术(ISR)可以在直视下明确肿瘤的下缘，既能做到R0切除，又能尽可能地保留未被肿瘤浸润的远端肠管[11]，是一种安全的保肛术式。

研究[12]已证实，腹腔镜手术已达到与开腹手术同样的生存期，同时其具有创伤小、美容效果好、术后恢复快、疼痛轻、生活质量高等优势。由于ISR对超低位直肠肿瘤的根治性及保肛效果良好，Rullier[13]认为ISR术式适用于所有的低位直肠癌。腹腔镜TME联合ISR 治疗超低位直肠癌的保肛疗效被越来越多的医生及患者认可[14]。该术式与常规腹腔镜直肠癌根治术相比，增加了会阴区手术，可将肿瘤标本从肛门拉出，经会阴行结肠直肠或肛管吻合，腹部无切口，其微创优势更能得到体现[15]。

腹腔镜下TME联合ISR的优势有:① 由于腹腔镜的放大作用，视野清晰，能够更加准确地选择手术入路，保护盆腔自主神经，从而减少术中出血量及手术误伤发生，并使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留;② 标本经肛门取出，避免腹壁戳孔肿瘤的种植转移[16];③ 腹腔镜器械对肿瘤的挤压明显减少，降低了肿瘤转移的概率;④ 直视下切除病灶，切缘确切，降低了吻合口复发的概率，避免腹腔镜下无法明确肿瘤下缘而行盆腔内切除肿瘤的盲目性，提高了吻合的便利性。本术式仍存在一些问题，如因肛管内括约肌部分或全部切除后导致的控便功能的减退，造成排便次数较多，肛周易出现粪渍性湿疹等问题[17]。但经过术后肛门锻炼及药物治疗等对症处理后都会得到好转。

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1672-2353(2017)17-131-02

10.7619/jcmp.201717042

2017-01-20