聂荣璐，张 娜，漆 欢

（中国人民解放军第九四医院，江西 南昌 330000）

先心术后房扑合并急性肺栓塞1例的抢救护理体会

聂荣璐，张 娜，漆 欢

（中国人民解放军第九四医院，江西 南昌 330000）

先心术；急性肺栓塞；护理体会

肺栓塞是以各种内源性或外源性栓子阻堵塞肺动脉系统为其发病病因的一组临床综合症的总称[1]。心房扑动是当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动。多发生于心脏病患者，包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病等。肺栓塞、慢性心力衰竭、房室瓣狭窄与反流导致心房增大者，亦可出现房扑。我科成功救治先心术后房扑合并急性肺栓塞的患者1例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，47岁，主诉“活动后胸闷心慌气喘10余年加重1年”于1月12日我科以“肺动脉瓣狭窄 心功能Ⅲ级”收住入院。入科时护理查体：口唇重度紫绀，双手掌红紫，杵状指。心脏彩超（1）左房、右房大、右室肥厚；室间隔、左室后壁、右室前壁增厚；（2）肺动脉瓣中度狭窄；肺动脉主干窄后扩张；（3）三尖瓣中量反流，二尖瓣、主动脉瓣少量反流；（4）左室收缩功能降低；（5）心包腔中等量积液。入院后给予强心、利尿、吸氧等调节心功能治疗。于2月5日在全身麻醉下行法络氏三联症根治术。2月6日～8日主诉轻微活动后感胸闷、心慌并间断出现心率112～220次/min，急查床边心电图示：（1）心房扑动（房室传导比值2:1）（2）ST-T段改变（3）电轴右偏（4）右房大，右室大。遵医嘱给予胺碘酮0.3 g+5%葡萄糖38 mL缓慢泵入、华法林1.25 mg口服1/d。2月7日主诉腹胀给予开塞露40 mL塞肛后未解大便，肛门排气数次。2月8日患者主诉胸部疼痛，疼痛评分3分，护士给予安慰、解释，患者表示理解、接受。2月9日患者主诉腹胀，给予开塞露60 mL塞肛后未解大便，肛门排气数次。2月10日主诉腹胀给予开塞露60 mL塞肛、0.9%氯化钠500 mL清洁灌肠后11:00解大便突发胸闷、心慌、胸痛加重，呼吸困难，心率增快至149次/min，给予盐酸曲马多注射液肌注效果差，11:50心率216次/min，呼吸20次/min，血压102/78 mmHg，氧饱和度80%。立即给予地西泮5 mg缓慢静脉注射、胺碘酮0.15 g缓慢静脉注射，后胺碘酮0.3 g+5%葡萄糖44 mL缓慢泵入，盐酸多巴胺加大输注量以5 ug/（kg·min）泵入，盐酸肾上腺素以0.03 ug/（kg·min）泵入，心率仍无下降，氧饱和度80%，12:10请麻醉科行气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸频率20次/min，潮气量550 mL，吸氧浓度100%。时间约10 min后调整吸氧浓度50%。PEEP 15 cmH2O。并导尿，尿色淡黄。12:25心率下降至201次/min，血压93/65 mmHg。查血气PH 7.43，PaCO249.4 mmHg，PaO215.3 mmHg，HCO3- 30 mmol/L，SaO217.2%。12：45急查床边心电图：（1）心房扑动（房室传导比值1：1）（2）室内传导阻滞，（3）右房大，右室大？（4）电轴右偏，（5）ST段改变，（6）顺钟向转位。给予普罗帕酮35 mg缓慢静脉注射，13:00心率188次/min，血压100/70 mmHg，氧饱和度82%。CVP 14cmH2O。13：10给予20%人血白蛋白50 mL静脉滴注，复查血气PH 7.422，PaCO236.5 mmHg，PaO245.3 mmHg，HCO3-23.4 mmol/L，SaO279.8%。血压101/72 mmHg，氧饱和度84%。请心内科医生会诊，诊断：房扑，低氧血症待查，建议查D-二聚体，5%葡萄糖44 mL+胺碘酮0.3 g以5 ml/h泵入。考虑患者左肺动脉发育差，有右房血栓史，不排除肺栓塞可能，立即急查D-二聚体5.63 ug/mL，床边胸片示：右下肺片状影，13:45给予0.9%氯化钠10 mL+前列地尔5 ug泵入。14:00心率下降至98次/min，氧饱和度94%，血压114/57 mmHg，呼唤患者能主动配合。抢救成功。患者确诊急性肺栓塞，遵医嘱给予低分子肝素钙4100单位皮下注射后10 h改用普通肝素，按18 u/（kg·d）使用保持APTT在正常值的1.5～2.5倍，因抵抗力弱，肺部浓痰多，血象高，继续使用抗生素控制感染，监测痰培养，于2月12日拔除气管插管，于03月05日出院，继续使用华法林钠片口服，随访情况良好。

2 常规护理

2.1 病情观察

严密监测心率、心律、呼吸、氧饱和度、动脉压、中心静脉压，准确记录出入量。严格控制入量，加强利尿，保护肾功能，保持电解质平衡。根据患者循环情况、肺血管发育情况、胸片、动脉血气分析等决定辅助时间。经常听诊双肺呼吸音，吸痰时严格无菌操作，操作时动作轻柔、准确、迅速，避免对气管粘膜损伤，拔除气管插管后，多询问患者主诉，严密观察患者生命体征变化，痰液粘稠者、

咳嗽、咳痰无力者可给予雾化吸入，稀释痰液，给予电按摩，机械辅助排痰。一旦患者发生表现烦躁，心率增快、呼吸困难、鼻翼煽动、氧分压进行性降低、听诊肺部啰音、粉红色泡沫痰、胸片透光度减低，立即报告医生，必要时重新插管。

2.2 消化系统监测

心脏术后，因手术损伤因素的作用相对增强、胃肠道粘膜的保护机制减弱、神经内分泌失调等综合作用引起消化道并发症机率较高。常出现的症状有：腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。该患者病情重，卧床时间久，数次主诉腹胀，给予开塞露塞肛后大便仍未解，仅仅肛门排气。处理措施：在术后早期气管插管时应留置胃管，并给予胃肠减压，其作用是排出胃内积液、积气。拔除气管插管、胃管后，患者应给予流质饮食、半流饮食逐渐恢复到普通饮食，饭后指导或协助患者按摩腹部促进肠蠕动。给患者挑选的食物尽量挑选易消化、不产气的高蛋白、高维生素的食物。该患者便秘应指导其食用蜂蜜水、香蕉等软化大便的食物，开塞露数次使用仍未解大便者，应报告医生，采用其他方法排便如清洁灌肠、口服泻药等。

2.3 疼痛护理

疼痛被视为“第五大生命体征”，患者通常可以指出疼痛的部位，但是要准确说明其性质则较为困难，所以，当患者描述胸部疼痛时，护士应该很细心、谨慎的深入一步询问患者具体的疼痛部位，或疼痛时观察患者有无其他症状或生命体征有变化。患者单纯主诉伤口疼痛时，护士应立即疼痛评分，评估＜3分者，与患者进行沟通，疏导患者，分散其注意力。＞3分者报告医生，遵医嘱给予止痛药物缓解疼痛，让患者更好的配合治疗及护理，在患者不能说出具体疼痛部位或者不明原因疼痛时，不能盲目使用止痛药，以免延误病情。

2.4 实验室指标观察与抗凝治疗的护理

由于病情需要，需要反复复查动脉血气测试及中心静脉压测定等。采血进行血细胞分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、D-二聚体等测定，遵医嘱给予凝血功能（APTT+PT+TT+INR+FIB）及凝血因子全系列每6 h复查一次，根据检验结果调整肝素钠用量。抗凝治疗中、治疗结束后应严密观察患者有无胸痛、咳嗽、咯血、气短，双下肢有无乏力、疼痛、肿胀等症状，预防新的血栓栓塞。通常的抗凝药物包括肝素和华法林。抗凝前应检查血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板及凝血功能，备好交叉配型，做好输血准备，以应对可能发生的大出血。在抗凝过程中确保各种管道通畅，以免发生阻塞，造成治疗延误。并注意配伍禁忌，以免药效下降、失效，引起患者药物过敏反应。在应用抗凝药物治疗过程中要注意药物的配置方法、浓度和剂量要精确、储存时间、输入途径、输入速度，保证药物疗效的准确及时。抗凝药物输入方法尽可能选择微量泵控制速度，给药途径尽可能选择中心静脉导管或外周静脉套管针，必须采用皮下注射或肌肉注射途径的应严格执行无菌操作，在注射后必须按压穿刺点5～10 min以上，以预防出血，并经常检查患者全身各部位包括皮肤、口腔黏膜、鼻腔黏膜是否有出血征象。尤其要注意经常进行穿刺的皮肤是否局部有大片淤血、瘀斑。留置的中心静脉导管穿刺口是否有渗血、管腔内是否有血栓，纵隔引流管引出的引流液的是否有不凝血块或颜色变鲜红、量增多，留置尿管引流出的尿液是否是血性尿液，此上应严密观察，发现异常，及时报告医生，对症处理。抗凝后最严重的不良反应为颅内出血，故治疗过程中及治疗结束后，均应严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征及氧饱和度变化。积极预防并发症[2]。

2.5 抗心律失常药物的管理

药物应现配现用；配置药物时应严格按照医嘱下达剂量、途径、方法、速度；静注过程中应观察患者主诉以及生命体征变化，尤其是心率、心律；注意药物之间的配伍禁忌以及使用后可能出现的不良反应，停药时也应逐渐递减；选用中心静脉置管输入药物，避免药物外渗引起局部皮肤静脉炎；使用普罗帕酮如出现头痛、头晕或胃肠道不适反应；使用胺碘酮出现潮红、多汗、心动过缓应立即报告医生。

2.6 心理护理

因病情变化快、增加住院日、住院费用增加和本身患者的家庭地位与患者思想负担过重，加之对胸心外科监护室的陌生环境以及不能接触到家属而感到担忧、恐惧、悲观。因此护理人员应耐心做好解释工作，经常与患者交谈、使患者感受护理人员对其关心，消除陌生感、孤独感，鼓励患者说出自己的内心感受，以通俗易懂的语言讲解疾病的原因，治疗目的及用药情况，并且以快、准、稳的操作技术完成各项护理、治疗措施，使患者增加安全信赖感。指导患者看电视、病情条件允许下让家属进入胸心外科监护室探望患者，与之交流，消除紧张、顾虑，使其恢复信心，正确对待病情，积极配合治疗与护理。

2.7 康复指导

指导患者便秘时可使用开塞露，习惯性便秘患者可使用缓泻药。目的预防患者由于便秘时屏气用力使腹压及胸压升高，导致静脉血液回流受阻，再次诱发肺栓塞。多食水果蔬菜、粗纤维食物，养成定时排便的好习惯。指导患者按时服用抗凝药，不可漏服、补服。定期复查凝血功能，教会患者看凝血指标，并教会患者观察皮肤粘膜有无出血点、淤点等表现方法；告诉患者如出现肺栓塞的可能情况，如劳累性或突然加重的呼吸困难、胸痛、胸闷、发作性晕厥下肢无力等，应及时就医[3]。

3 讨 论

近年来，我国肺栓塞发病率显著提高，由于对肺栓塞认识不够而导致误诊率80%[4]。该患者病情重，管道多，活动无耐力，术后过多卧床，加之患者左房、右房大，既往有右房血栓史，从而增大了肺栓塞的发生率，患者突发心房扑动，使栓子进入肺循环发生急性肺栓塞，因此，护理人员作为临床一线工作人员，应该了解患者既往病史，及时作出相应的护理措施防止并发症的发生，同时也应熟悉各种危险因素及临床表现的重要意义，加强病情观察，及时做出判断，抓住重点多分析，将患者病情变化及时通知医生，争取抢救时机，加之精心的护理和正确的宣教，从而使患者转危为安，远离死亡的边缘，通过对肺栓塞患者的成功抢救，可以体会到早期预防，及时抢救和正确治疗是肺栓塞的救治关键。

[1] 葛 璘,陈 湘.肺栓塞54例临床分析.临床医学,2006,26(1):31.

[2] 吴玉梅.青海医药杂志2010,40(5).

[3] 胡惠敏,任瑞芳,龚谢雯.中国实用护理杂志,2009,6(21)25.

[4] Hyers TM.Venous thrombocmbolism.Am J Rcspir Crit CarcMed,2009(159):1-14.

本文编辑：刘帅帅

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.01.191.02