向 静

（绵阳市中心医院血透中心，四川 绵阳 621000）

·病例分析·

1例尿毒症病人甲状旁腺术后高钙透析液透析不耐受的体会

向 静

（绵阳市中心医院血透中心，四川 绵阳 621000）

尿毒症病人；甲状旁腺术后；高钙透析液透析

甲状旁腺术(PTH)是甲状旁腺主细胞合成和分泌的多肽激素，它通过骨和肾来实现升高血钙，降低血磷的作用：（1）对骨的作用。PTH能动员骨钙入血，使血钙升高。它可作用于骨细胞膜系统，促使Ca2转运入细胞外液，这是PTH动员骨钙入血的快速反应，仅数分钟即刻发生。此外，还可加强破骨细胞的活动，使骨钙大量入血，这一效应为延缓效应，在PTH作用后12～14 h开始，几天或几周后达高峰。两个效应互相配合，不仅能迅速升高血钙，而且能维持很长时间。（2）对肾的作用。PTH能抑制近球小管对磷酸盐的重吸收，又能促进远球小管对Ca的重吸收，通过肾可促钙排磷。另一作用是激活近曲小管上皮细胞内1,25-羟化酶，使胆钙化醇最后在肾内转化成活性形式的1,25-二羟胆钙化醇，经血液运至肠，促进肠吸收钙。

对于CKD-V期透析的病人，高磷低钙电解质紊乱，引起甲状旁腺素过速分泌导致增高。甲状旁腺素升高，不予及时治疗与纠正，会出现皮肤瘙痒的症状，后期严重时，病员骨质疏松，甚至会变形。

对于正常人甲状旁腺正常值15～65Pg/ml,根据CKD-v期，PTH<300pg/ml相对正常，对于CKD-V期，甲状旁腺素高，给与醋酸钙口服降磷，并给予口服骨化三醇降PTH。征对PTH100-200pg/ml,给0.25vg(1颗）BIW,维持剂量。PTH300-500pg/ml给与1-2vg(2-4颗）BIW。500-1000pg/ml2-4vg(4-8颗）BIW。>1000pg/ml4-8Vg(8-16颗）BIW。针对CKD-V期透析病人甲状旁腺素高，不仅给予口服骨化三醇治疗，同步给予血液灌流及血液滤过治疗，相互结合，有一定的治疗疗效，可以大大降低病员皮肤瘙痒症状。

PTH 不能有效控制，对于CKD-V期透析病人后期可能导致骨疼，骨骼变形。

CKD-V期PTH高口服骨化三醇，效果不理想，根据B超结果显示，甲状旁腺结节大于1cm及PTH>800 pg/ml，可以采取手术切除甲状旁腺，但对CKD-V期透析病人切除甲状旁腺。但手术后病员在透析过程中需用高钙透析液（含钙2.25 mmol/L)透析，以防病人在透析过程中病员出现低钙，引起抽筋或抽搐。

病员，男，30岁，透析6年+。2011年5月1号开始透析，甲状旁腺由2011年至2016年由300逐渐增至2000，透析过程中骨化三醇由1颗吃到了20颗，吃骨化三醇越吃越高，吃到甲状旁腺2400 pg，最后给予骨化三醇注射液3 vg（3 ml)每次透析完毕静脉推注，推3盒由2400 pg/ml降至1800 pg/ml，之后又静脉推注14盒完毕，经抽PTH，PTH由1800 pg/ml增至2800 pg/ml。最后病员选择切除甲状旁腺手术。彩超显示右侧甲状旁腺2颗，左侧1颗，结节>1 cm，有手术指征，给予手术切除甲状旁腺术后几次抽血报告显示PTH大概是360 ～ 421.3 MMOL/L，磷0.85 ～ 0.88

对于CKD-V期透析病人当天透析给予健康教育，若透析当天血压140 ～160/90～100 mmhg，避免服用降压药，防止透析过程中发生低血压，水分无法超滤出，滞留体内。

该病人病员术前血压基本情况。在透析无用降压药情况下BP190/110 mmhg，该病人在透析过程中血压越来越高，用降压药情况下大概140～150/90～95 mmhg。术后该病人无需降压药BP维持140～190/80～100 mmhg。透析前BP大概170～190/90～107 mmhg，透析过程中BP140～160/70～95 mmhg，根据术前术后透析过程中用降压药和无降压药的情况相比，术后透析过程中血压相对稳定。

病员甲状旁腺术后，给予含钙量2.25 mmol/L，高钙透析液透析，以防甲状旁腺术后透析导致病员出现低钙，容易并化病员低钙抽搐，且病员术前钙根据血电解质报告显示2.9 mmol/L。病员术后钙根据血电解质报告显示，基本维持在1.4～1.9 mmol/L。因此该病人需给予高钙透析液，但该病人术后5次透析过程中4次透析用上10 min高钙透析液，血压剧烈升高，最高可达210/120 mmhg，病员头晕、呕吐、钙低、血糖低（2.8～3.3 mmol/L)。表现不耐受，无法坚持透析下去，提前回血下机，给予结束治疗，有所缓解。对于该病人，给予高钙透析液透析不耐受，遵医嘱给予普通含钙量1.5 mmol/L透析液，并给予静脉推注10%葡萄糖酸钙20 ml缓慢静脉推注或静脉泵入。在整个透析过程中病员血压维持在140～190/80～100 mmhg(透析前血压大概170～190/90～107 mmhg，透析过程中血压140～160/90～95 mmhg)。经普通含钙量1.5 mmol/L透析液静脉推入或静脉泵入10%葡萄糖酸钙20 ml，病员无血压剧烈升高，无头昏，呕吐，钙低，抽搐等现象，血糖基本上是正常（大概6点多），经几次观察结果显示，病员每次透析顺利完成，无不耐受，透析顺利完成，无提前回血下机现象。

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ISSN.2095-8803.2017.15.009.01