侯俊杰 陈凤超 杨欣

鼻唇沟皮瓣和耳郭复合组织在鼻翼缺损修复中的应用

侯俊杰 陈凤超 杨欣

目的探讨鼻唇沟皮瓣和耳郭复合组织游离移植在鼻翼缺损修复中的应用。方法自2011年10月至2016年3月，采用鼻唇沟皮瓣或耳郭复合组织游离移植，修复鼻翼缺损32例。分析鼻翼缺损情况、修复方法、切口瘢痕、对称性、鼻翼术后形态等。结果本组患者中采用鼻唇沟皮瓣修复19例，采用耳郭复合组织修复13例。两组患者鼻翼缺损均得到良好修复，外观满意，创面周缘及供区切口瘢痕均不明显。结论鼻唇沟皮瓣和耳郭复合组织游离移植，均为鼻翼缺损修复的良好方法，缺损范围较小者应优先考虑耳郭复合组织游离移植再造鼻翼，缺损较大者则建议采用鼻唇沟皮瓣进行修复。两种手术方法各有优缺点，需结合患者实际进行选择。

鼻唇沟皮瓣耳郭复合组织鼻翼缺损鼻翼再造

鼻居于面部正中，在外观上占有十分重要的地位，对面部整体外观具有重大影响。同时，鼻部作为面中部较为突出的部位，亦是外伤性缺损的好发部位[1]。各种先天性疾病（如血管瘤、色素痣等），或后天获得性缺损（如血管瘤治疗后萎缩性瘢痕、外伤性缺损等）均会对鼻部外观产生影响。依据面部美学单位的划分和鼻部美学亚单位的划分，鼻部各美学亚单位的修复方法不尽相同。其中，鼻翼弧形的外观，多层次的解剖结构导致其修复难度较其他部位更大。按照整形外科器官再造修复原则，应选择组织结构相似或邻近皮肤软组织对缺损进行修复，具有颜色和形态相近、切口瘢痕不明显、外观相对满意等优点[2]。随着各种良、恶性皮肤肿瘤发病率的上升和颜面部复合创伤的日益增多，依据创面具体情况选择合适的修复方法，是临床较为棘手的问题[3]。在鼻翼缺损修复方法中，最常采用的两种手术方法为耳郭复合组织移植和鼻唇沟皮瓣，我们对这两种方法进行对比和探讨。

1 资料和方法

1.l临床资料

收集2011年10月至2016年3月间，在我科就诊的鼻翼缺损患者32例。其中，男性20例，女性12例，年龄18～56岁。血管瘤注射硬化剂治疗后萎缩性瘢痕6例，外伤性鼻翼皮肤软组织缺损7例，鼻翼皮肤恶性肿瘤13例，鼻翼皮肤良性肿瘤6例。所有患者均记录影像资料、缺损面积、修复方法、皮瓣大小等资料。全部患者术后门诊或电话随访6～12个月。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前与患者充分沟通，测量鼻翼缺损范围，评估可提供修复的材料和方法，拍摄术前照片。

1.2.2 手术方法

以鼻翼肿物扩大切除，耳郭复合组织游离移植患者为例。依据肿物性质，沿肿物边缘适当扩大，标记切除范围，0.5%利多卡因局部麻醉，沿设计切口线完整切除肿物，如临床考虑恶性，肿物送冰冻病理检查，确保切除彻底后，依据残留创面情况选择修复方法。如鼻翼缘缺损宽度小于12 mm，优先选择耳郭复合组织移植，通常选取同侧耳郭。一般选取耳轮结节以上耳轮，依据鼻翼缺损范围标记供区切口线，供区形状可以依据鼻翼缺损形状作适当调整。耳郭供区周围局部麻醉，沿切口线一次性全层切开，获取耳郭组织，供区两侧按层次对位缝合。将获取的耳郭复合组织置于鼻翼缺损部位，复合组织块内软骨与鼻翼软骨对位后，以可吸收线间断缝合，间断缝合皮下组织和皮缘，并预留打包线，缝合完毕后用浸有乙醇的碎纱布打包，注意打包力度不可太大，避免压力过大导致移植物坏死，术后鼻孔内用裹有凡士林纱布的支撑管支撑。

以陈旧性鼻翼缺损采用鼻唇沟皮瓣修复为例。沿缺损边缘标记缺损范围，缺损较大者需适当保留边缘瘢痕组织，或将瘢痕组织掀起向下翻转作为衬里材料。0.5%利多卡因局麻后，切除瘢痕组织，残存鼻翼软骨尽量保留。测量鼻翼缺损范围，在同侧鼻唇沟处设计蒂部在上方的鼻唇沟皮瓣。较大的鼻翼创面，皮瓣设计要考虑返折处及远端返折后作为衬里的长度。局麻后沿皮瓣设计线切开，视缺损深度决定皮瓣厚度，皮瓣远端不可太厚，仅保留极少量的皮下脂肪。皮瓣掀起后，旋转覆盖鼻翼创面，皮瓣远端向内返折后与鼻孔内缺损缘对位缝合，返折部位用可吸收线固定1～2针，既可避免皮下瘀血，又可使返折处不致过于臃肿。供区皮下减张后逐层缝合。

1.2.3 术后处理

采用鼻唇沟皮瓣修复的患者，术后需避免寒冷、吸烟等收缩血管的因素。第2天常规换药，术后7 d拆线。采用耳郭复合组织游离移植修复鼻翼的患者，需保暖、禁烟、保护打包区域，避免纱布包堆移位，术后7 d打开纱布包堆，术后10 d拆线。鼻腔内支撑可在拆线后继续维持2周。

2 结果

本组中采用鼻唇沟皮瓣修复19例，均采用蒂部在上方的皮瓣设计方式，皮瓣面积为（8～35 mm）×（18～50 mm），皮瓣最大为50 mm×35 mm。皮瓣均完全成活，颜色、质地接近受区，皮瓣供区均为一期减张缝合，切口瘢痕隐蔽，无瘢痕增生发生，再造鼻翼外观满意。

采用耳郭复合组织修复13例，耳郭复合组织均采取同侧耳郭组织，大小为（6～15 mm）×（10～15 mm），最大为15 mm×15 mm。移植物均完全成活，鼻翼外观满意，鼻翼缘弧度较健侧基本对称。

本组所有患者术后采用门诊或电话方式，随访6～12个月。患者鼻翼缺损均得到良好修复，移植物存活良好，再造鼻翼外观良好，无明显臃肿和色差，创面周缘及供区切口瘢痕均不明显，患者满意。

3 典型病例

患者，女性，19岁，幼儿期右侧鼻翼先天性血管瘤，行血管瘤硬化剂注射，治疗导致右侧鼻翼局部软组织和软骨缺血坏死，经换药后瘢痕愈合。至青春期发育后，右侧鼻翼萎缩性瘢痕，右侧鼻翼部分缺损，鼻中线偏曲，鼻尖和鼻小柱因张力牵拉向右侧偏斜。患者鼻翼缘缺损宽度达到13 mm，鼻翼缺损高度为16 mm，形状不规则。鉴于患者右侧鼻翼缘缺损较大，且缺损周缘组织瘢痕化比较严重，组织血运基础较差，先行鼻部缺损部位探查手术，缺损范围内鼻翼软骨部分缺失，采用同侧耳郭复合组织游离移植的方法进行修复。术中，我们将部分血运较好的瘢痕组织充分松解后，向内翻起作为衬里，采取同侧耳郭复合组织修复缺损。切取耳廓组织宽度为13 mm，高度为15 mm，将耳郭复合组织内侧面去除部分皮肤组织后，复合组织内软骨与鼻翼软骨残端间断缝合固定，皮肤缘间断缝合固定并留置打包线，鼻孔内以带通气管的凡士林纱布卷填塞支撑[4-5]。移植物表面以松散纱布打包固定。术后1周拆除纱包，术后10 d拆线。随访6个月显示移植物成活良好，无明显萎缩，患者对外观满意（图1）。

图1 典型病例：耳廓复合组织游离移植修复Fig.1Typical case:repaired by auricle compound tissue free graft

患者，男性，56岁，因右侧鼻翼皮肤肿物入院，右侧鼻翼皮肤肿物直径约8 mm，靠近鼻翼缘，局麻后行肿物切除后送冰冻病理，术中病理结果提示为基底细胞癌，遂行扩大切除，切除后鼻翼残留创面直径约16 mm，鼻翼缘部分缺损，缺损宽度约7 mm，鼻翼软骨已部分切除。在同侧鼻唇沟设计蒂部在上方的鼻唇沟皮瓣，皮瓣宽度为16 mm，沿设计线切开皮肤，掀起皮瓣，皮瓣为真皮下血管网皮瓣，仅携带很少的皮下脂肪层。将皮瓣旋转至鼻翼缺损处，可在无明显张力情况下覆盖缺损处创面，远端向内侧返折作为衬里，返折约6 mm，逐层缝合皮瓣及鼻唇沟处继发切口[6-7]。鼻腔内以带通气管的凡士林纱布卷支撑。患者术后皮瓣血运良好，颜色正常，供区切口愈合良好，术后7 d拆线。该患者术后随访6个月，皮瓣颜色正常，瘢痕不明显，双侧鼻翼和口角基本对称，上唇运动正常（图2）。

图2 典型病例：鼻唇沟皮瓣修复Fig.2Typical case:repaired by nasolabial fold flap graft

4 讨论

4.1 鼻唇沟皮瓣

鼻唇沟皮瓣为利用鼻唇沟区域的皮肤和皮下组织修复邻近部位的皮肤软组织缺损，常用于修复鼻部及鼻周围软组织缺损。皮瓣主要滋养血管为沿皮瓣长轴方向走行的面动脉末节和内眦动脉相互吻合形成的交通支，两动脉沿途共同发出分支在皮下层形成丰富的血管网，立体交叉的血管网为皮瓣提供了良好的血液供应，良好血供可使皮瓣超出常规面部皮瓣的一般长宽比，制成超长皮瓣，长宽比可以达到4∶1～3∶1[7-8]。该皮瓣位于自然皱褶处，位置相对隐蔽，皮瓣转移后，供区通常可直接拉拢缝合，瘢痕不明显。年长者因为皮肤松弛，鼻唇沟区域可提供的皮瓣面积更大。上述优点使鼻唇沟皮瓣成为鼻部缺损修复的理想选择[8]。在鼻翼和鼻尖的缺损修复中，皮瓣通常蒂部在上，为逆行皮瓣。修复鼻尖缺损时亦可采用皮下蒂的形式。在鼻翼缘缺损的修复过程中，皮瓣远端需要向内翻转折叠形成衬里，故所需皮瓣通常较长。而且鼻翼较薄，用来修复缺损的皮瓣不可太厚，通常为真皮下血管网皮瓣，仅携带少量的皮下脂肪，这样再造鼻翼才不至于太厚[9]。自然状态的鼻翼内有软骨组织作为支撑以形成鼻孔的形态，而采用皮瓣修复时，皮瓣为软组织，塑性能力差，因缺乏支撑，较难形成鼻翼的拱形。该弊端在修复较宽的鼻翼缺损时尤为明显，从而限制了鼻唇沟皮瓣在修复较宽鼻翼缺损中的应用。

4.2 耳郭复合组织游离移植

该方法问世已逾百年，仍获得广泛应用，并有所改进。复合组织移植过程中，移植物在重建血运前，仅依靠受区创面的渗出组织液提供营养，因此对受区的要求较高；因组织液提供养分能力有限，移植物组织块不可太大，否则会因缺乏营养导致远离基底部分发生坏死[4-5]。通常选取缺损鼻翼同侧耳郭为供区，依据鼻翼缺损情况选择拟采取部位，并依据缺损形状适当调整供区切口线位置。耳郭软骨后侧皮下软组织疏松，在移植物的采取过程中，要轻柔操作，避免移植物皮肤与软骨间发生撕脱或撕裂。切取移植物时需全层一次性切取，尽量避免对移植物各层组织间产生牵拉。部分年轻女性耳廓较厚，耳廓后侧皮下脂肪层较男性厚些，此时操作时需更加谨慎，在移植物的设计宽度上需适当保守些，避免因重建血运不良导致部分坏死[10]。在移植过程中，需要尽量创造一个好的受区条件，尽量去除瘢痕等血运差的组织。亦可适当扩大移植物中耳廓软骨的边界，在移植过程中插入受区内与受区鼻翼软骨对接固定，这样可以增加接触面积，改善移植物营养供应[5]。另外，移植物的固定尤为重要，边缘需留置打包线打包固定，打包力度应适中，既避免位置改变，又不会因打包力度过大导致移植物发生坏死。

综合比较鼻唇沟皮瓣和耳廓复合组织游离移植两种方法在鼻翼缺损中的应用，我们发现，鼻翼因其独特的解剖学特点，导致了其在修复重建过程中的难度较一般体表皮肤软组织缺损大。依据组织结构相似的特性，耳郭组织结构的组成与鼻翼有很大的相似处，如双侧的皮肤覆盖、致密的皮下组织、中心的软骨支架等。组织结构的相似性使耳郭成为鼻翼缺损修复的天然供区。自体器官或复合组织进行游离移植，影响移植物成活的最关键因素是重新建立血液循环。皮片、真皮脂肪瓣等组织在移植后需周围组织毛细血管重新长入或毛细血管再通，需要一定的时间。在游离移植术后，血液循环没有得到良好重建之前的早期阶段，移植物只能依靠周围组织的渗液提供营养。文献指出，耳廓复合组织内任意一点距离边缘的距离不应超过5 mm，即耳廓复合组织移植物宽度不能大于1 cm。这极大限制了耳廓复合组织游离移植在鼻翼缺损修复术当中的应用。尽管文献报道中尝试将耳郭复合组织移植物宽度宽一些，但扩大移植物尺寸伴随的风险却呈几何级增大，同时还需要考虑受区的条件、耳郭皮下脂肪的厚度等因素[10-11]。耳郭复合组织游离移植修复鼻翼缘缺损具有极佳的解剖学优势，但临床应用的制约因素较多。

综上所述，鼻唇沟皮瓣和耳郭复合组织游离移植，均为鼻翼缺损修复的良好方法。缺损范围较小者，应优先考虑耳郭复合组织游离移植；而缺损较大

The Application of Nasolabial Fold Flap and Auricle Compound Tissue in Repairing Nasal Alar Defect

ObjectiveTo explore the application of nasolabial fold flap and auricle compound tissue in repairing nasal alar defect.MethodsFrom October 2011 to March 2016,32 patients with nasal alar defect were treated with nasolabial fold flap graft and auricle compound tissue free graft.The defect state of nasal alar,repair methods,incision scar,symmetry and postoperative appearance were all observed and analyzed.ResultsNineteen patients received the treatment of nasolabial fold flap graft and 13 patients received the treatment of auricle compound tissue free graft.Nasal alar defect was well-repaired,and the outcome appearance was satisfactory without obvious scars around wound surface and donor tissue's incision.ConclusionBoth nasolabial fold flap graft and auricle compound tissue free graft are favorable treatments for repairing nasal alar defect.Auricle compound tissue free graft should first be considered for patients without severe nasal alar defect,while nasolabial fold flap free graft should be employed for patients with severe nasal alar defect;Both methods have its advantages and disadvantages,the choice should be made base on the comprehensive consideration of the actual conditions of each patient.

Nasolabial fold flap;Auricle compound tissue;Nasal alar defect;Nasal reconstruction

R622

A

1673－0364（2017）01－0036－04

HOU Junjie1,CHEN Fengchao1,YANG Xin2.
1 Medical Cosmetic Center of Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China;2 Department of Plastic Surgery,Peking University Third Hospital,Beijing 100191, China.Corresponding author:HOU Junjie(E-mail:houjunjie@126.com).

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.01.010

100050北京市首都医科大学附属北京友谊医院医学美容中心（侯俊杰，陈凤超）；100191北京市北京大学第三医院成形外科（杨欣）。

侯俊杰（E-mail：houjunjie1983@126.com）。