沈嫣婧 闫涛 齐艳 楼正青

·检测诊断·

门诊与住院患者尿路感染病原菌分布及耐药性比较

沈嫣婧 闫涛 齐艳 楼正青

目的 探讨门诊与住院患者尿路感染常见病原菌的分布及耐药性，为临床合理使用抗菌药物，有效控制感染提供依据。方法 收集2015年诊断为尿路感染的门诊及住院患者的尿液标本进行细菌培养。应用法国生物梅里埃公司Vitek-2鉴定仪对菌株进行鉴定，采用纸片扩散法进行抗菌药物敏感试验，采用WHONET5.6软件进行分析。结果 共检出病原菌320株，门诊组共检出11种病原菌，住院组共检出22种病原菌。其中革兰阴性菌均以大肠埃希菌为主，分别占81.7%、48.6%；革兰阳性菌以屎肠球菌为主，分别占43.8%、50.0%。药敏结果显示：大肠埃希菌敏感率较高的是替加环素、头孢替坦、阿米卡星、呋喃妥因和亚胺培南。屎肠球菌敏感率较高的是万古霉素、利奈唑胺。结论 尿路感染最常见的病原菌是大肠埃希菌。了解病原菌的临床分布，重视病原菌的耐药性分析，对指导临床合理使用抗生素，控制尿路感染具有重要意义。

尿路感染 病原菌 耐药性

尿路感染是病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，为临床常见感染性疾病之一。近年来，由于抗菌药物、免疫抑制剂、激素及介入技术等的广泛应用，细菌的耐药性日趋严重［1］。目前，对于尿路感染常见病原菌的分布和耐药性分析已有较多报道，而对同一医院门诊单纯性感染和住院患者的院内感染间的比较报道较少。本文对门诊与住院患者尿路感染常见病原菌的分布和耐药性进行分析比较。

1 临床资料

1.1 菌株来源 收集2015年1至12月本院门诊确认为单纯性尿路感染患者125例和住院确认为院内尿路感染患者195例。

1.2 方法 （1）仪器和试剂：法国生物梅里埃公司的Vitek-2细菌鉴定仪及配套细菌鉴定卡，ATB FUNGUS 3 真菌药敏板条，药敏纸片。（2）实验方法：患者用无菌方法留取清洁中段尿或新插导管尿2h内送检。严格按照《全国临床操作规程》进行，无菌接种尿标本10μl于血平板，35℃孵箱培养18～24h。诊断标准：革兰阴性菌菌落计数≥105CFU/ml；革兰阳性菌菌落计数≥104CFU/ml［2］。挑取纯菌落进行菌种鉴定，药敏试验采用K-B法，根据CLSI 2014年标准报告。质控菌株应用大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）和粪肠球菌（ATCC29212），均由浙江省临床检验中心提供。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。数据采集应用WHONET 5.6软件进行分析。组间比较采用t检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊组和住院组尿路感染的病原菌分布 2015年本院从尿路感染患者尿标本中共分离病原菌320株。门诊组分离出125株病原菌中革兰阴性杆菌109株（87.2%），革兰阳性球菌16株（0.8%）。住院组分离出195株病原菌中革兰阴性杆菌111株（56.9%），革兰阳性球菌52株（26.7%），真菌32株（16.4%）。门诊组共检出11种病原菌，住院组共检出22种病原菌，各病原菌在两组中所占比例不同。无论门诊或住院患者，最常见的病原菌均为大肠埃希菌和屎肠球菌，其中门诊患者分离的大肠埃希菌比例高达87.2%。各种常见病原菌的分离情况，见表1。

表1 门诊组和住院组病原菌的构成［n（%）］

2.2 病原菌对常用抗生素的耐药性 大肠埃希菌和屎肠球菌的药敏情况，见表2、3。分离自住院患者的菌株药物耐药率普遍高于分离自门诊患者的菌株。大肠埃希菌对替加环素的敏感率为100%，头孢替坦和阿米卡星的敏感率＞90%，呋喃妥因和亚胺培南的敏感率＞80%。屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺的敏感率均＞90%。将大肠埃希菌的药敏结果做比较，除头孢吡肟组间比较耐药率差异有统计学意义（P＜0.05），其余抗生素组间比较差异均无统计学意义。

表2 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（%）

表3 屎肠球菌对抗菌药物的耐药率（%）

2.3 大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株分离率 住院组的大肠埃希菌检出产ESBLs 32株（59.3%）。门诊组的大肠埃希菌检出产ESBLs 46株（51.7%），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

尿路感染多由条件致病菌上行感染所致，了解尿路感染常见病原菌的临床分布和耐药情况，对指导门诊和住院患者尿路感染的治疗具有实际意义。门诊组分离培养出的病原菌种类少于住院组，且大肠埃希菌在门诊组中感染率较高，而住院期间除机体抵抗力下降外，患者导尿管的使用、院内抗生素经验性治疗和交叉感染及其他基础性疾病均会引发感染。门诊组的真菌感染率最低，通常情况下，尿路感染以普通细菌感染为主。

药敏结果显示，大肠埃希菌对环丙沙星、左旋氧氟沙星和复方新诺明的耐药＞50%，可能与这3种传统的治疗药物口服方便、在社区及医院门诊广泛使用造成耐药菌株增加有关。亚胺培南对大肠埃希菌具有极强的抗菌活性，但由于其抗菌谱广，使用过程中极易导致菌群失调造成继发性真菌感染。因此在临床治疗中，除用于产ESBLs菌株治疗外，一般不考虑使用。阿米卡星和头孢替坦的抗菌活性良好，对于轻、中度尿路感染者可考虑选用。但阿米卡星具有较强的耳、肾毒性，在针对老年患者时须谨慎。大肠埃希菌对青霉素类、单环类和第一、二、三代头孢菌素敏感率低，对碳青霉烯类和酶抑制剂敏感率高。研究认为，大肠埃希菌的耐药机制主要为产生ESBLs［3］。ESBLs是由质粒或染色体介导的能水解大多数青霉素类、头孢菌素类和氨曲南的β-内酰胺酶，是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制［4］。目前，碳青霉烯类如亚胺培南是治疗产ESBLs多重耐药菌最有效的药物。

据文献报道，肠球菌对青霉素产生耐药的主要机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白，后者与青霉素的结合力减弱，从而导致耐药且以屎肠球菌多见［5］。本资料中，屎肠球菌对氨苄西林和青霉素G的耐药率均＞80%，且对喹诺酮类抗生素敏感性较差。因此临床上如遇屎肠球菌所致的重症尿路感染，可首选万古霉素、利奈唑胺等。但由于万古霉素肾毒性较大且价格贵，为临床治疗革兰阳性球菌的最后一道防线，不宜作常规用药。虽然屎肠球菌对呋喃妥因的敏感性较差，但由于其在尿液中浓度较高及对其他革兰阳性球菌敏感性较好，可作为临床治疗革兰阳性球菌引起尿路感染的首选药物［6］。总之，门诊组的耐药性略低于住院组，除头孢吡肟组间比较耐药率差异有统计学意义外，其余抗生素组间比较差异均无统计学意义。这可能因近几年头孢吡肟在本院门诊部属于限制级使用药物，而在住院部则为非限制级。故在门诊使用较少，其耐药率低于住院组。

［1］ Lindsay N, Peter AM, Anderson J, et al. Uncomplicated urinary tract infection in women： Current practice and the effect of antibiotic resistance on empiric treatment. Canadian Family Physician, 2006,52(6)： 612-618.

［2］ 顾洪琴.住院患者尿路感染细菌分布及耐药性分析.浙江中西医结合杂志,2015,25(4)： 409-411.

［3］ 龙小平,李玉梅.1126例尿路感染的病原菌分布及药物敏感性分析.海南医学,2014,25(8)： 1221-1223.

［4］ 丁士标,计仁华,潘亚萍,等.尿路感染大肠埃希菌的耐药性分析.浙江中西医结合杂志,2013,23(8)： 675-676.

［5］ 伍娟英,张斌,姜熙,等.329例尿路感染常见细菌分布及耐药性分析.检验医学与临床,2014,11(9)： 1244-1245.

［6］ 候素君,李建新,尹盟盟,等.尿路感染病原菌监测及耐药性分析.中国卫生产业,(11)： 3-5,8.

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of the pathogens causing urinary tract infection between outpatient and inpatient so as to provide evidence for reasonable clinical use of antibiotics and effective control of infection. Methods Urine specimens were collected from outpatients and inpatients diagnosed as urinary tract infection during 2015 for pathogen culture. The French bioMerieux Vitek-2 identification instrument was applied for strain identification，the antimicrobial susceptibility test was performed by disk diffusion method and the data were analyzed by WHONET5.6 software. Results A total of 320 pathogens were detected including 11 kinds isolated from the outpatient group and 22 kinds from the inpatient group. The gram-negative bacteria especially Escherichia. coli strain was common in both groups，accounted for 81.7% and 48.6% respectively. The gram-positive bacteria especially Enterococcus faecium strain was common in both groups，accounted for 43.8% and 50.0% respectively. Antimicrobial susceptibility test showed that Tigecycline，Cefotetan，Amikacin，Furantoin and Imipenem were susceptible to E.coli. Vancomycin and Linezolid were susceptible to E. faecium. Conclusion E.coli is the most common pathogen in urinary tract infection. The distribution and antimicrobial resistance of the pathogens are of great importance for the clinician application of antibiotics and controlling the urinary tract infection.

Urinary tract infection Pathogens Antimicrobial resistant

国家自然科学基金资助项目(No.81301490)

310007 杭州市中医院