董勇 李超

两种手术方法治疗慢性硬膜下血肿的疗效比较

董勇 李超

目的 观察比较两种不同术式治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法 慢性硬膜下血肿手术患者68例（83例次），按手术方式分为单孔和双孔钻孔冲洗引流手术，比较两组气颅及血肿复发的发生率等。结果 两组患者气颅发生率差异有统计学意义（P＜0.05），血肿复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 双孔钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果优于单孔引流术，值得推广。

慢性硬膜下血肿 单孔冲洗引流术 双孔冲洗引流术

Chronic subdural hematoma Single-hole trepanation and irrigation Double-holes Trepanation and irrigation

慢性硬膜下血肿多见于老年，以男性居多，约占颅内血肿的10%［1］。多有轻度的头部外伤史。本院2008年 6月至2014年 8 月收治慢性硬膜下血肿患者68例，均采用钻孔引流术治疗，取得较为满意的效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者68例（83例次），男52例，女16例；年龄50～83岁，平均62.5岁。慢性硬膜下血肿定义为头部外伤后至出现症状时间＞3周后行CT或MRI发现的硬膜下血肿。其中双侧血肿15例、单侧血肿53例。钻单孔44例次，钻双孔39例次。记忆力明显下降52例，肢体活动障碍50例，头痛38例，意识模糊10例，小便失禁9例，言语障碍7例。所有患者均行头颅CT扫描，表现为颅骨内板下的半月形等密度、混杂密度、低密度占位阴影，部分血肿较大者也可表现为双凸形占位：38例行头颅MRI检查，表现为T1加权低或等信号，T2加权高信号的内板下半月形占位。以钻单孔及双孔分为两组，两组患者年龄、性别构成差异无统计学意义。

1.2 方法 （1）单孔钻颅：患者平卧，头偏向对侧，一般取血肿最厚处，最常用顶结节前方1cm，下方1cm左右直切口，钻颅孔后咬骨钳略微扩大成直径约2.5cm左右的圆孔，“十”字切开硬膜，悬吊边缘，再电凝灼开血肿包膜，见暗黑色粘稠的血性液体或灰褐色液体涌出，速度快。此时须以棉片堵住血肿腔破口，减慢液体的流出速度，以免减压过快导致中线摆动过快，而致急性脑膨出甚至广泛脑出血（本组早期有2例发生脑膨出广泛脑出血，推测可能与此原因有关）。待液体流速明显减小后，以多个侧孔的导尿管或引流装置（美敦力）伸入血肿腔，各个方向反复冲洗，尤其是额部方向。待冲洗液清亮后，血肿腔内置入引流管约3～5cm，方向朝向枕部。关闭切口后，须将引流管向高处抬起，同时调整头位，尽量使顶部切口处于最高位置，最后向引流管内注水排气（见图1、2）。（2）双孔钻颅：第一孔基本同单孔钻颅，待血肿腔内液体溢出，压力略小，即暂以棉片完全封堵血肿腔破口，再于血肿侧额部发际内（此时卧位的最高点）钻第二孔，此孔可不必扩大骨孔。同样切开硬膜及血肿包膜，向额部置入引流管后，两管即可对冲反复冲洗，也应当不断变换角度，同样待冲洗液清亮后，顶部引流管同单孔方向，额部引流管置额部最高点。先关闭顶部切口，再关闭额部切口，最后将额部引流管抬高，自顶部引流管再次注水充分驱气，使气体自额部引流管引出。术后常规应用生理盐水及糖盐水（对于高龄、心功能不佳者可减少静脉输液，嘱多喝水）促进脑膨胀，2000～3000ml/d，不使用脱水剂，一般2～3d左右复查CT，血肿基本清除则拔管；若仍有部分较高CT信号的血肿残留，可对血肿腔导入尿激酶3～5万U冲洗1次（见图3、4）。

图1 双侧额颞顶硬膜下血肿,右侧较多,双侧均为钻单孔引流

图2 其术后,见右侧额部较多气颅,左侧因血肿范围较局限,术后气颅亦不多

图3 右侧额颞顶慢性硬膜下血肿

图4 其钻双孔引流后,可见气颅极少

1.3 观察指标 颅内积气、血肿复发作为术后疗效观察指标。颅内积气指颅内气体≥10ml，血肿复发以术后6个月内是否复发为评价标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例68例，硬膜下血肿体积60～250ml，平均（120±25）ml，单孔钻颅与双孔钻颅行慢性硬膜下血肿钻孔引流术的疗效比较 见表1。

表1 两组行慢性硬膜下血肿钻孔引流术的疗效比较（n）

3 讨论

本组部分患者无头部外伤史（曾反复追问患者及家属病史）7例，可能与外伤轻微，患者及家属无法回忆有关，亦不排除起病即为隐匿性。至于其形成机制，曾有多种假说。现多数专家认为由于老年人脑萎缩，硬膜下间隙增大，桥静脉相对游离距离较长；而老年人血管壁较脆，轻微的头部外伤即可造成桥静脉的撕裂伤，导致少量渗血；而血管壁弹性明显减弱，收缩不佳，加上较多老年人服用阿司匹林、华法林等药物，故渗血不容易终止［2］。随着渗血增多，纤维蛋白降解产物（FDP）逐渐增多，又会激活抗凝系统，使桥静脉继续渗血，如此形成恶性循环，血肿不断扩大，最终导致颅内压增高，甚至脑疝。而且也是这种机制易导致血肿术后复发［3］。手术方式过去曾经采用开骨瓣血肿清除术，但手术创伤大，效果差。现基本采用钻颅孔的血肿冲洗引流术，手术目的一是冲出液化的血肿，二是冲出大量抗凝物质，尽可能降低FDP的浓度，打破恶性循环，使硬膜下腔充满生理盐水［4］。然后在术后使用促使脑膨胀的生理盐水，逐渐消除硬膜下液体，从而治愈慢性硬膜下血肿。钻孔方法有单孔钻颅、双孔钻颅等。早期作者多采用单孔引流，无论血肿量的多少。鉴于血肿最厚处常在顶结节附近，且为便于术后引流残余血肿及液体，钻孔选在顶结节附近，这也符合大多数医院的做法。但因仅开孔一处，对于血肿范围较大，尤其是有分隔或少量固态血肿者，不易将血肿冲洗彻底，尤其额部的血肿部分，若以引流管向额部血肿腔反复伸入冲洗则有误伤脑实质的风险。且因钻孔位置较低，血肿大量冲出后，空气极易积聚于患者的额部，虽经调节体位，并以水驱气，但注水及排气均为同一个孔，钻孔位置又较难调节至最高位，气体不易驱除。术后复查额部常有较多积气，因积气吸收较液体慢，患者术后症状恢复亦延缓，甚至可因张力性气颅而再手术（本组未发生）。另外，血肿未冲洗干净，抗凝物质残留，加上颅内积气较多时易增加桥静脉的张力，导致血肿复发率增加［5］。而后期逐渐改为双孔引流，有以下优点：（1）冲洗所能达到的范围更广，尤其对于血肿粘稠及有分隔者，更容易分离分隔组织。（2）相对单孔冲洗管，向额部伸进距离不长，减少误伤脑组织的可能性。（3）关闭切口后，从顶部引流管注水，气体容易从高位的额部引流管引出，术后颅内积气发生率明显减少。上述三点均可使血肿复发的可能性减少。

另外，应当注意双孔引流时，顶部置管后暂不冲洗，随即于额部再钻孔，这样可以防止因顶部引流过多脑膨胀致额部置管困难。双孔引流相对创伤比单孔大是其缺点。因此，对于部分血肿范围较小，仅限于顶部或额部附近者，认为可行单孔引流。作者认为无论单双孔，反复冲洗致流出液清亮是防止血肿复发的关键点。

［1］ 江基尧,朱诚.现代颅脑创伤学(第一版).上海：第二军医大学出版社.1999,267-269.

［2］ Garcia-Pallero M A,Pulido-Rivas P,Pascual-Garvi,et al.Chornic subdural haematomas.The internal architecture of the haematoma as a predictor of recurrence.Rev Neurol,2014,59(7)：294-300.

［3］ 冯树贵,黄明军,秦玉瀚,等.微创溶解引流术治疗慢性硬膜下血60例疗效观察.中国实用神经疾病杂志,2006,8(5)：116.

［4］ Miele VJ,Sadrolhefazi A,Bailes JE.Influence of head position on the effectivenes of twist drill craniostomy for chronic subdural hematoma.Surg.Neurol,2005,63(5)：420-423.

［5］ Shiomi N, Shigemori M.The use of endoscopic surgery for chronic subdural hematoma.No shinkei Geka,2005,33(8)：785-788.

310007 杭州市中医院

【Abastract】 Objective To compare the effi cacy between two different operative approaches of chronic subdural hematoma. Methods Two different operative approaches were performed on 68 cases of chronic subdural hematoma：the single-hole trepanation and irrigation；the double-holes trepanation and irrigation. The rate of intracranial pneumatosis and reoccurrence of hematoma were compared. Results The difference of occurrence of intracranial pneumatosis has statistical signifi cance；while the difference of reoccurrence of hematoma has no statistical signifi cance. Conclusion The double-holes approach can reduce the rate of intracranial pneumatosis，and may reduce reoccurrence of hematoma.