陈梦雪 曹景莹 周宇 梁坚

小探头超声内镜对消化道类癌的诊疗价值

陈梦雪 曹景莹 周宇 梁坚

目的探讨小探头超声内镜(EUS)对消化道类癌的诊疗价值。方法对普通内镜发现的53例食管和胃肠道隆起病变患者的临床资料进行回顾性分析,对其行EUS检查、病理检查,观察诊断结果。结果消化道类癌以直肠多见；EUS对消化道类癌诊断结果与病理诊断结果总相符率为56.6%(30/53)；EUS对消化道类癌诊断的假阳性率为41.2%(21/51),假阴性率为6.3%(2/32)。结论小探头EUS对消化道类癌的诊断及内镜治疗术前判断有一定的临床价值,尤其对直肠类癌的诊断价值更为显著。

小探头超声内镜；消化道类癌；诊断

类癌起源于神经外胚层的神经内分泌肿瘤,约60%发生在胃肠道［1］。消化道类癌的确诊主要靠病理诊断,但临床中经内镜如何判断其为消化道类癌,进而选择采取获取病理组织的措施,对消化道类癌的确诊和预后有着重要临床意义［2］。EUS可通过了解病灶的回声进而了解病灶的大小、边缘、与各层结构的关系等情况对病灶作出判断。本研究通过应用小探头EUS对消化道类癌进行诊断,了解EUS下消化道类癌的各种影像特征,并结合内镜下治疗、病理检查结果,旨在探讨小探头EUS对消化道类癌的诊断价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月～2016年10月在本院或者外院由普通内镜发现的53例食管和胃肠道隆起病变的患者,并行EUS检查。EUS初步确诊为消化道类癌并行病灶组织病理活检和(或)内镜下切除后病理结果显示为消化道类癌患者,其中男22例,女31例,年龄20～69岁,平均年龄(48.7±7.0)岁。

1.2 方法

1.2.1 EUS检查前准备工作 行胃镜检查患者至少空腹8～10 h,术前30 min服用消泡剂；行肠镜检查患者检查前6～8 h开始服用复方聚乙二醇或甘露醇导泻行肠道准备［3］。行内镜下手术切除病灶患者术前需完善血常规、凝血功能等检查,并由主管医生提前告知患者及其家属手术的获益及风险,签署手术同意书。

1.2.2 EUS检查 应用EUS小探头(Olympus EndoEchoEUM2000,探头频率12～20 MHz) 检查。采用脱气水充盈法进一步明确病变的部位、大小、起源结构、回声强度、回声均匀度、生长方向和边界等［4］。

1.2.3 病理检查 EUS检查后考虑为消化道类癌的患者行内镜下黏膜切除术或黏膜剥离术,所切除的病灶标本回收后迅速浸泡在10%甲醛中固定,送本院病理科行病理检查,采用苏木精-伊红染色,病理检查考虑为消化道类癌者追加免疫组化检查［5,6］。

2 结果

EUS初诊为消化道类癌并行内镜下治疗及病理学检查的患者51例,EUS初诊为息肉,而内镜下治疗后病理结果提示为消化道类癌者2例。53例接受内镜下手术患者中,病理诊断为消化道类癌者32例,平滑肌瘤4例,颗粒细胞瘤3例,炎性息肉或炎性改变共6例,增生性息肉4例,管状腺瘤、鳞状细胞瘤、囊肿和上皮化生者各1例。确诊为类癌者分布如下：前肠型(食管、胃、十二指肠、胆囊和胰腺等)类癌3例,中肠型(空肠、回肠、盲肠、阑尾和右半结肠)类癌0例,后肠型(左半结肠、直肠)类癌29例,各项病理类型及生长部位情况见表1。所有患者病灶在普通内镜肉眼观中大部分表现为表面光滑、边界清晰的丘形隆起,部分表面黏膜为黄白色或者淡黄色,大多与周围黏膜颜色相同,镜头靠近可见毛细血管网,活检钳触碰感觉质地中等或稍韧,可以在黏膜下活动。EUS探及以上53例病灶中,39例起源于黏膜下层,6例起源于黏膜层,7例波及黏膜层至黏膜下层,1例起源于黏膜肌层,病灶多表现为低回声、不均匀改变。见表2。由EUS初步诊断为类癌患者51例,其中30例经病理确诊为类癌,2例病理结果显示为消化道类癌者被EUS误诊为息肉。EUS诊断为消化道类癌的阳性率为56.6%(30/53),假阳性率为41.2%(21/51),假阴性率为6.3%(2/32)。见表3。

表1 53例患者病理诊断结果(n)

表2 53例患者EUS诊断结果(n,%)

表3 53例患者EUS诊断与病理检查结果比较(n)

3 讨论

类癌是一种神经内分泌肿瘤,以含有嗜银或亲银的神经内分泌颗粒为特征,具有潜在恶性,以消化道较常见。近年来消化道类癌的发病率呈现上升趋势,可能与人口增长以及消化内镜的广泛应用有关［7］。消化道类癌既往主要依靠有经验的内镜医师根据病灶外观以及组织病理活检结果作出诊断,但其为黏膜下肿物,即使深凿活检能提高诊断的正确性,但还可能出现癌灶找不到或活检后病变扩散等情况［3］。因此寻找消化道类癌的较可靠诊断方法尤为重要［8,9］。EUS能清晰地显示消化道管壁结构,通过探头对病灶与正常组织结构层次进行对比,以及通过病灶的不同回声、内部回声情况、起源、与周围组织的关系、有无淋巴结转移等对病灶作出定性判断［10-13］。研究发现,EUS显对判断直肠类癌的良恶性有重要价值,良性类癌常≤10 mm,EUS示黏膜下层完整,无淋巴结血管浸润,而恶性类癌多≥20 mm,EUS可见累及固有肌层或周围探淋巴结血管,因此,EUS对消化道类癌诊断的准确性是治疗方案选择的重要保证［14-16］。

本组资料显示,EUS诊断结果与病理确诊结果总相符率为56.6%(30/53),对消化道类癌诊断的假阳性率为41.2%(21/51),假阴性率为6.3%(2/32)。郭花等［5］曾对153例消化道黏膜下病变进行EUS诊断正确率评价,其类癌诊断的正确率为71%,而本组其诊断符合率稍低。可能原因有：①入组的病例数较少,共53例,在小样本选择过程中可能存在选择偏倚。②有研究发现,EUS误诊率最高的是初步诊断为间质瘤和类癌等赘生物,误诊率最高的是第三、四层的低回声灶,即使是有经验的EUS医师也难以较好地诊断类癌、转移瘤、颗粒细胞瘤等［6］。EUS下类癌多表现为黏膜下层的低回声团,而平滑肌瘤、间质瘤等起源于肌层(黏膜肌层或固有肌层),附近肌层的压迫导致超声下显像不清也可干扰内镜医师的判断,误以为类癌。③本次入组的病例中炎性病变、颗粒细胞瘤所占的比例较大［17%(9/53)］,颗粒细胞瘤发病率较低,诊断难度大,而炎性水肿组织也显示为低回声改变,甚至在EUS下表现为病灶结构、起源不清,从而干扰诊断导致误判。

本组资料显示,消化道类癌多发于直肠［90.6%(29/32)］,并以低位直肠多见,与既往研究报道相符［7］。本研究中横结肠、乙状结肠、直肠隆起病变者共35例,其中病理确诊为类癌者共29例,由EUS正确诊断为类癌者27例,诊断相符率为77%(27/35),高于相关报道中71%的准确率,且此后肠型类癌者病灶均位于直肠,可见EUS对直肠类癌的诊断有较高的临床价值。而食管、胃、十二指肠隆起病变者共15例,由EUS正确诊断为类癌者3例,EUS对前肠型类癌诊断正确率仅为20%(3/15),对前者的诊断率明显高于后者。这可能与直肠好发类癌,且肠壁薄,显示较容易和清楚,另外,与类癌EUS下难鉴别的平滑肌瘤、颗粒细胞瘤等疾病,在上消化道好发,直肠少见,因此EUS诊断直肠的类癌准确明显提高。

以往认为外科手术切除为类癌治疗的唯一方法,但随着消化内镜技术的发展,ESD或膜切除术(EMR)为直径在2cm以下不伴肌层浸润及远处转移的类癌提供新的治疗方法。本资料所有类癌病灶直径均在1cm以内,且未波及固有肌层,均有内镜下手术切除指征,其中18例患者给予行EMR术,33例患者予行ESD术,2例患者予高频电凝电切联合氩气治疗。除了1例直肠类癌患者出现迟发型出血外其余患者均无术中出血及术后迟发型出血,除1例患者的病灶基底层有少许病灶残留外,其余所有病例病灶均完全切除。对22例患者(包括3例EMR术和19例ESD术)进行术后1周～4年随访,病灶愈合良好,其中病理回报提示基底仍有少许肿瘤组织的患者随访过程中亦无复发迹象。

综上所述,小探头EUS可了解消化道类癌病灶的大小、浸润深度、起源层次等对病灶作出初步的定性诊断,是了解消化道类癌浸润深度的最好方法之一,为消化道类癌选择内镜或外科手术治疗提供依据。而消化道类癌在EUS下的表现特异性欠佳,易受干扰导致误判,以至于EUS对其诊断率较低,需进行更多的经验积累及诊断标准的制定。

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Diagnostic value by miniprobe endoscopic ultrasonography for digestive tract carcinoid

CHEN Mengxue,CAO Jing-ying,ZHOU Yu,et al.Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524001,China

ObjectiveTo investigate diagnostic value by miniprobe endoscopic ultrasonography(EUS) for digestive tract carcinoid.MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 53 patients with esophageal and gastrointestinal protuberant lesions detected by ordinary endoscope.The patients received EUS and pathological examination,and their diagnosis outcomes were observed.ResultsDigestive tract carcinoid mainly occurred in rectum.Total corresponding rate of EUS diagnosis of digestive tract carcinoid and pathological diagnosis was 56.6%(30/53).EUS had false positive rate in diagnosis of digestive tract carcinoid as 41.2%(21/51) and false negative rate as 6.3%(2/32).ConclusionMiniprobe EUS contains certain clinical value in diagnosis of digestive tract carcinoid and preoperative judgment of endoscopic therapy,especially in diagnosis of rectal carcinoid.

Miniprobe endoscopic ultrasonography; Digestive tract carcinoid; Diagnosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.013

2016-12-01］

524001 广东医科大学附属医院消化内科

梁坚