胡越，张林忠

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

15 例妊娠合并心力衰竭患者急诊剖宫产的麻醉管理分析〔1〕

胡越1，张林忠2*

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

目的：探讨妊娠合并心力衰竭患者急诊剖宫产手术的麻醉管理经验。方法：回顾性分析妊娠合并心力衰竭患者急诊剖宫产手术15 例，心功能Ⅲ或Ⅳ级，均在气管插管静脉全身麻醉复合局部麻醉下行剖宫产。记录患者麻醉开始前(T1)、手术开始时(T2)、胎儿娩出时(T3)、麻醉结束后(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。记录新生儿娩出后1 min和5 min的Apgar评分。结果：全部产妇手术顺利，生命体征平稳，麻醉效果满意。与麻醉前相比，胎儿娩出后MAP显著降低(P<0.05)；麻醉后各时点患者SpO2显著高于麻醉前(P<0.05)；观察各时点HR差异无统计学意义(P>0.05)。患者流产1 例，极低体重儿，家属放弃治疗。早产和足月产16 例新生儿，出生体重(2 222.81±596.43) g，1 min Apgar评分(7.13±1.67)分，5 min Apgar评分(8.75±1.00)分。结论：丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉可安全应用于妊娠合并心力衰竭患者急诊剖宫产手术。

妊娠；心力衰竭；急诊剖宫产；全身麻醉

妊娠合并心力衰竭是产科领域内的高危并发症之一，心力衰竭可严重危及产妇及胎儿的生命。急诊入院的该类孕产妇往往表现出严重的心力衰竭症状，需要纠正心力衰竭的同时行急诊剖宫产以终止妊娠。对于妊娠合并心力衰竭的患者，评估不同麻醉方式的益处和风险以及对母体及胎儿的影响，选择适当的麻醉方式给麻醉医生带来严峻的挑战[1]。对我院2015年10月—2016年6月15 例妊娠合并心力衰竭急诊剖宫产患者采用快诱导气管插管全身麻醉，效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年10月—2016年6月妊娠合并心力衰竭行急诊剖宫产手术患者15 例，年龄21～45 岁，体重(77.47±11.58) kg，孕龄24+6～39周，初产妇3 例，经产妇12 例。其中子痫前期重度和妊娠期高血压性心脏病10 例，HELLP综合征1 例，特发性血小板减少性紫癜1 例，妊娠合并先天性脊柱侧弯1 例，双胎妊娠合并心力衰竭2 例。术前心功能(NYHA)Ⅲ级3 例，Ⅳ级12 例；ASA Ⅲ级4 例，Ⅳ级11 例。均因出现不同程度胸憋、气紧、发绀、夜间不能平卧、双下肢水肿等心力衰竭症状而急诊入院。入院后给予强心、利尿、适度降压等治疗的同时，积极准备手术终止妊娠。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备

麻醉前详细询问病史，评估患者心功能。充分准备心力衰竭抢救药品(血管活性药物、强心剂、利尿剂、激素等)；准备气管插管相关工具器械，如可视喉镜、气管导管、管芯、牙垫、呼吸机；准备新生儿抢救设备及药物，如吸痰、吸氧、插管工具和肾上腺素。所有患者入室保持通畅的静脉通路，并给予面罩吸氧，常规监测心电图、无创血压及脉搏氧饱和度。麻醉准备同时行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，必要时行血气分析。

1.2.2 麻醉方法

患者入室后取头高30°半卧位，采用静脉全身麻醉。手术各项准备措施完成，消毒、铺巾后开始采用静脉快速序贯诱导，丙泊酚0.5～1.5 mg/kg及瑞芬太尼1～2 μg/kg分次静脉注射，罗库溴铵0.6 mg/kg，60～90 s后可视喉镜下迅速行气管插管，同时开始手术，麻醉维持采用瑞芬太尼0.1～0.2 μg· kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持续静脉泵注。胎儿取出后，给予舒芬太尼10～20 μg、咪达唑仑2 mg加深麻醉。术中采用纯氧机械通气，氧流量1.5 L/min，调整呼吸参数，TV 6～8 mL/kg，呼吸频率(RR) 10～12次/min，维持呼气末CO230～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，辅以PEEP 3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)改善氧合。术中严格控制输液量，适当补液，必要时输血，根据产妇血压变化，辅以血管活性药物维持血流动力学平稳。

1.3 观察指标

记录产妇麻醉开始前(T1)、手术开始时(T2)、胎儿娩出时(T3)、麻醉结束后(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。记录新生儿娩出后1 min和5 min Apgar评分。记录血管活性药使用情况、液量、尿量等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术中MAP、HR、SpO2参数变化

与麻醉前相比，胎儿娩出后MAP显著降低(P<0.05)。各时点HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。全身麻醉插管后，患者SpO2显著高于麻醉前(P<0.05)(见表1)。

2.2 母婴结局

表1 围术期产妇MAP、HR、SpO2变化

15例患者均顺利完成剖宫产手术，术后带管送回ICU加强监护并进一步治疗，12 例患者术后1 d内拔管，2 例术后2 d拔管，1 例术后3 d拔管，住院天数为(10.06±3.43) d。患者流产1 例，早产10 例，足月产4 例。13 例单胎，2 例双胎。16 例新生儿(早产和足月产)出生体重(2 222.81±596.43) g，1 min Apgar评分为(7.13±1.67) 分，5 min Apgar评分为(8.75±1.00) 分。术前即存在急性或慢性胎儿窘迫者5 例，除1 例新生儿(病例11)给予肾上腺素脐静脉注射外，其余给予吸氧后好转。1 例(病例2)因胎龄小于28周、极低体重，虽给予气管插管和心肺复苏，但家属放弃治疗(见表2)。

表2 15 例妊娠合并心力衰竭患者术前状态及母婴结局

2.3 手术情况

手术时间为(54.54±14.23) min，麻醉诱导开始至胎儿娩出时间为(6.68±1.98) min。术中出入量：输液总量为(898.18±427.59) mL，尿量为(254.55±196.79) mL，失血量(286.36±118.51) mL。麻醉用药：丙泊酚(408.18±274.33) mg，瑞芬太尼(0.79±0.52) mg。

3 讨 论

妊娠合并心力衰竭与妊娠期血容量、血流动力学和血液流变学变化以及孕妇妊娠期病理改变密切相关。孕32～34周血容量平均增加50%左右[2]。妊娠晚期循环血量增加、水钠潴留、子宫增大、膈肌上升、心脏呈横位等因素导致心脏负荷加重。当胎儿娩出后解除子宫对下腔静脉的压迫，使回心血量进一步增加，导致心脏负荷剧增，极易诱发心力衰竭，危及产妇生命。妊娠期高血压疾病是妊娠合并心力衰竭的重要原因之一，存在妊娠期高血压疾病的孕妇，可能出现以心肌损害为特征的心力衰竭症候群，该类产妇的病死率占妊娠期高血压疾病死亡产妇的25%[3]。

妊娠合并重度心功能不全产妇多选择剖宫产终止妊娠。然而，没有确切证据支持椎管内麻醉或全身麻醉哪种更好。麻醉方式的选择很大程度上取决于产妇和胎儿情况、手术的缓急和疾病的严重程度[4-5]。全身麻醉可消除产妇紧张恐惧心理，诱导迅速，能够保证呼吸道通畅及肺通气，提高氧合效果[2]。另外，对于患者不能平卧配合、椎管内穿刺困难、母体凝血功能障碍、手术时机紧急等孕妇，全身麻醉成为最可能的选择[6-7]。

孕妇氧耗增加约20%～50%，储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧[2]。因此，麻醉时应保障孕妇充足的氧供，入室即应给予氧，以提高其氧储备。孕产妇由于孕期消化道平滑肌松弛，排空延缓，发生反流、误吸的风险较高，应以饱胃患者进行麻醉处理。本组病例全麻诱导均采用可视喉镜下气管插管，缩短喉镜刺激时间，提高插管成功率。产妇死亡原因回顾性调查表明，“气道问题”仍然是产妇死亡的重要原因之一，主要发生在麻醉苏醒期拔管阶段。鉴于本观察病例患者均合并心力衰竭，术后带管回ICU，均延迟拔管。15 例患者中12 例患者术后1 d内拔管、2 例术后2 d拔管、1 例术后3 d拔管。另外，术后1～3 d仍是孕妇心力衰竭的危险期，在ICU加强监护，给予镇静、控制血压、保护心肌、抑酸、抗炎、营养等对症支持治疗，是安全稳妥的方法。

本组病例均采用了快速诱导气管插管静脉全麻下完成手术。在产科医生消毒铺单完成后，开始丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼序贯静脉麻醉诱导，静脉注射罗库溴铵60～90 s、进行气管插管的同时即开始手术，最大限度地缩短胎儿与麻醉药的接触，新生儿全部在10 min之内娩出，麻醉诱导开始至胎儿娩出时间为(6.68±1.98) min；同时采用丙泊酚+肌松剂+瑞芬太尼的麻醉诱导方式可以减轻气管插管引起的应激反应，维持血流动力学平稳，但应注意诱导时推药速度，采用小剂量分次推注，谨防推注过快引起血压下降、心率减慢，同时备好升压药物，适当时机进行纠治。有文献[8-10]报道，合理使用阿片类药物能减少插管和手术时的血流动力学波动，减少相关并发症。瑞芬太尼通过非特异性酯酶水解代谢，起效快、作用时间短，诱导时单次给予0.5 μg/kg或1 μg/kg瑞芬太尼能明显减轻重度子痫前期患者心率和血压的波动，且对胎儿的呼吸抑制轻微且短暂。蔡昀夏等[11]对比分析了硬膜外麻醉和静脉全身麻醉对新生儿呼吸情况的影响，两组胎儿娩出后Apgar评分、新生儿插管处理率、脐动脉血气差异无统计学意义，表明采用全身麻醉掌握好给药时间和剂量对新生儿是无明显不良反应的。本文15 例心力衰竭患者均采用全身麻醉复合局部麻醉，剖出16 例胎儿中有10 例1 min Apgar评分≥7分，6 例4～6分。与术前存在不同程度胎儿宫内窘迫有关，经吸氧、对症处理后5 min Apgar评分均达7分以上，生命体征平稳；1 例因早产、发育不良、严重低体重，剖出后生命体征微弱，家属放弃治疗。对于母体，全麻正压通气保证了肺通气及氧合，也就提高了胎儿氧供；胎儿剖出后MAP有所降低，与短时间内腹内压骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量减少有关，给予血管活性药物处理后，血压平稳。围术期应采取限制性输液，避免进一步加重循环负荷，加重心力衰竭。本文表明，适宜的静脉全身麻醉对于心力衰竭孕妇剖宫产是安全可行的。

对于妊娠合并心力衰竭患者，病情危急，需要产科、麻醉科、儿科、心内科、重症医学科等多科室的合作以最大可能保障母婴安全。在麻醉方法的选择上，因为病情紧急或有椎管内麻醉的禁忌证，全身麻醉可安全应用于此类患者。根据有创动脉压调整用药，必要时进行中心静脉压、心排量监测，可更好地监测心功能、指导液体治疗。

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(本文编辑：王作利)

Anesthesia experience of emergency caesarean section for pregnant women with heart failure

HU Yue1，ZHANG Linzhong2

(1.Shanxi Medical university，Taiyuan 030001，China；2.The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective：To explore the anesthesia management of emergency caesarean section for pregnant women with heart failure.Methods：A retrospective analysis of 15 cases of pregnancy with heart failure for urgent cesarean section was investigated，whose heart function at level Ⅲ～Ⅳ.All the operations were performed under intravenous general anesthesia with endotracheal intubation.Anesthesia was maintained with propofol and remifentanil after fetal delivery.The changes of mean ar-terial pressure (MAP)，heart rate (HR) and pulse oxygen saturation (SpO2) were observed before anesthesia，at the beginning of the operation，fetal delivery and at the end of anesthesia.Apgar scores at 1，5 min after baby delivery were recorded.Maternal and neonatal outcomes were evaluated.Results：All cases underwent cesarean section successfully.Maternal MAP was lower after fetal delivery when compared with baseline before anesthesia (P<0.05).There was no significant difference in HR during operation(P>0.05).After the beginning of the operation，SpO2was significantly higher than that before anesthesia (P<0.05).Acute or chronic fetal distress exists in 5 cases of pregnant women before operation.One case of abortion was a very low birth weight infant，and further treatment was given up；Average Apgar scores of 16 cases of full-term and premature infants at 1，5 minutes after baby delivery were (7.13±1.67) and (8.75±1.00) respectively.Conclusion：Intravenous general anesthesia with propofol and remifentanil can apply to the pregnant women with heart failure safely.

pregnant；heart failure；emergency caesarean section；general anesthesia

〔1〕本课题为山西省卫生和计划生育委员会资助项目(项目编号：201201078)

钟小梅(1980— )，女，江西省宜春市人，主治医师，主要从事儿科临床工作。

1671-8631(2017)02-0096-05

R714.253

B

2016-07-22

*本文通讯作者：张林忠