黎必万，檀文好，陈贤，陆彬堂，莫伟波，宁海昌，张玉书

(钦州市第二人民医院，广西 钦州 535000)

论 著

瑞芬太尼和舒芬太尼在小儿先天性心脏病快通道麻醉的比较〔1〕

黎必万，檀文好*，陈贤，陆彬堂，莫伟波，宁海昌，张玉书

(钦州市第二人民医院，广西 钦州 535000)

目的：观察静脉输注小剂量瑞芬太尼和舒芬太尼对小儿先天性心脏病麻醉血流动力学、应激反应和术后转归的影响。方法：将120 例择期行房间隔缺损和(或)室间隔缺损修补术患儿随机分为R组和S组(分别持续输注瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼1 μg·kg-1·h-1。记录两组患儿围术期各时点血流动力学变化。在相应时点抽取动脉血检测促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)、血糖(BG)和血乳酸浓度(LAC)浓度。记录两组患儿术后躁动发生情况及术后恢复情况。记录两组患儿复跳后心血管活性药物及术后24 h内镇静镇痛药物的使用情况。结果：T0～T10时点两组患儿心率、血压变化趋势基本一致，T8时点R组患儿心率、血压均显著上升(P<0.01)；两组患儿T2～T6时点动脉血ACTH、COR、BG和LAC浓度显著升高(P<0.01)，在T6时点达到最高值，术后逐渐回落，R组较S组回落缓慢(P<0.01)；R组拔管时间显著短于S组(P<0.01)，R组患儿术后发生躁动率高于S组(P<0.05)、术后硝普钠及术后24 h内镇静镇痛药物使用例数均多于S组(均P<0.05)，两组患儿术后ICU停留时间、术后住院时间、再次插管率、肺部感染发生率均未见明显差异(P>0.05)。结论：在小儿先天性心脏病麻醉中持续输注小剂量瑞芬太尼和舒芬太尼均能有效抑制应激反应，围术期血流动力学稳定，手术预后好，但前者术后拔管较早。

瑞芬太尼；舒芬太尼；先天性心脏病；快通道麻醉

快通道麻醉是指通过采用小剂量、短效麻醉药物和静吸复合全麻联合椎管内麻醉、局部麻醉等其他麻醉方式进行手术麻醉及术后镇痛，从而实现术后及早拔除气管导管。本研究对比小剂量瑞芬太尼和舒芬太尼在小儿先天性心脏病手术中对围术期血流动力学、应激反应因子变化及术后转归等影响，寻求更安全合理的快通道麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获本院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。随机选择2013年2月—2015年12月在广西钦州市第二人民医院行快通道麻醉下行室间隔缺损(VSD)修补和(或)房间隔缺损(ASD)修补术患儿120 例，美国麻醉医师协会(ASA)身体状况分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄3～12 岁，体质量10～30 kg，按随机数字表法分为瑞芬太尼组(R组)和舒芬太尼组(S组)，每组60 例。所有病例均为当天首台手术，均由同一组手术团队完成。术前筛查排除标准：重度肺动脉高压[术前超声评估肺动脉收缩压超过50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、右向左分流(术前动脉血气检查不饱和、患儿有紫绀症状)、术前1月内有肺部感染、慢性心功能不全、慢性肝、肾功能不全及重度营养不良。患儿术中出现以下情况之一均为排除病例：体外循环时间>90 min，阻断时间>50 min；手术出现严重并发症；手术需要中等以下低温。

1.2 麻醉方法

患儿入手术室前开放左上肢静脉通道，不合作患儿静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.2 mg/kg，患儿入睡后抱入手术室。入室后连接四导联心电图，检测脉搏血氧饱和度，前额用75%酒精脱脂干燥，粘贴小儿BIS电极，连接Aspect-2000监测仪，连续监测脑电双频指数(BIS)。两组麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，顺阿曲库铵0.3 mg/kg，充分起效后行单腔气管导管插管后连接GE-Ohmeda A/S5麻醉机行机械通气，螺纹管Y型接口前端接呼气末二氧化碳探头，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)在30～40 mm Hg。全麻后行桡动脉穿刺置管测有创动脉压(ABP)，右侧颈内静脉穿刺置管测中心静脉压(CVP)。麻醉维持用药：R组诱导后持续静脉输注盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业)0.16 μg·kg-1·min-1至手术结束，S组诱导后持续静脉输注枸橼酸舒芬太尼1.0 μg·kg-1·h-1至手术结束；两组持续静脉输注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1至手术结束，持续静脉输注盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司) 0.5 μg·kg-1·h-1至关胸前停止，持续静脉输注顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药生产)2.0 μg·kg-1·min-1至关胸前停止，吸入1%～2%七氟烷维持麻醉，体外循环期间及停机后停止吸入，根据血流动力学变化及麻醉深度调整丙泊酚输注速度，吸入七氟醚浓度维持BIS为40～60。常规监测：血气分析、电解质、鼻咽温、肛温、尿量等。所有手术均在体外循环下完成，术前充分评估手术操作难度和体外循环时间决定是否对心脏冷灌停跳。开放主动脉后予微量泵持续泵注多巴胺和硝酸甘油，剂量分别是3.0～5.0 μg·kg-1·min-1、0.5～2.0 μg·kg-1·min-1；术前有肺动脉高压者必要时加用米力农0.5～0.75 μg·kg-1·min-1；拫据血流动力学变化适当联合应用多巴酚丁胺、盐酸肾上腺素等以改善心功能。气管插管前以5%复方利多卡因乳膏涂抹导管前段及套囊表面，手术结束缝皮前在切口及心包引流管出口局部以0.375%罗哌卡因浸润。患儿整个围术期不使用含葡萄糖的液体。

1.3 体外循环

体外循环采用滚压泵(Terumo Advanced Perfusion System1)和进口膜式氧器(Dideco D901和西京希健幼儿型)进行心肺转流。预充液包括晶体(平衡液、碳酸氢钠、甘露醇)、琥珀酸明胶、新鲜冰冻血浆和库存血红细胞。转机过程中保持红细胞比容为24%～28%。转机中保持中心温度为30～34 ℃，开放主动脉前复温至33～34 ℃，停机前复温至36～37 ℃。锯胸骨后静脉注射肝素3 mg/kg，体外循环机内加入肝素1 mg/kg，使用改良托马氏液20～30 mL/kg单次冷灌停跳。体外循环(CBP)中灌注流量为100～200 mL·kg-1·min-1，维持MAP 30～70 mm Hg。所有患儿均进行改良超滤。CBP结束前静脉注射鱼精蛋白1.2～1.5∶1中和肝素。所有患儿在开放主动脉后均自动复跳。

1.4 监测指标

记录两组患儿入睡(基础值T0)、气管插管后(T1)、劈胸骨(T2)、开始转机前(T3)、转机10 min(T4)、复温(T5)、停机(T6)、手术结束(T7)、拔除气管插管(T8)、拔管后30 min(T9)，拔管后120 min(T10)各时点血流动力学变化。

在T0、T2、T4、T6、T9、T10时点采集桡动脉血5 mL行血气分析检测动脉血乳酸浓度(LAC)、血糖(BG)，余血置入无内毒素试管，静置1～2 h后以3 000 r/min离心10 min，取上层血清按一次用量分装，置入-20 ℃冰箱中保存，避免反复冻融；待样本收齐后采用化学发光免疫双抗体夹心法测定促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)浓度。

记录两组患儿术后躁动发生情况及术后恢复情况。拔管标准：意识清醒；血流动力学稳定；胸腔引流<100 mL/h(持续2 h)；吞咽反射活跃，吸入氧浓度分数<0.4，潮气量>6 mL/h；血气pH>7.35，PetCO2<45 mm Hg。记录两组患儿复跳后心血管活性药物及术后24 h内镇静镇痛药物的使用情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿性别、手术类别、年龄、体质量、心胸比率、手术时间、CPB时间及升主动脉夹闭时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿T0～T10时点血流动力学变化情况

两组患儿T0～T10时点生命体征变化趋势大体一致，两组患儿心率(HR)、血压变化比较差异无统计学意义(P>0.05)；从T1时点起两组患儿心率、血压均逐渐下降，T2时点HR、收缩压(SBP)显著下降(P<0.01)，MAP明显下降(P<0.05)；T6时点两组患儿心率与T0基本持平，T7时点均显著下降(P<0.01)；T7时点两组患儿血压与T0时点比较差异有统计学意义(P<0.01)；T8时点R组患儿心率、血压均显著上升(P<0.01)，在T10时点回落至基础水平，而S组患儿T8时点心率、血压虽有所升高，但与T0时点比较差异无统计学意义，T10在时点血压显著低于T0时点(P<0.05)，T9～T10时点R组心率、血压均显著高于S组(P<0.01)(见表2)。

2.3 两组患儿各时点动脉血ACTH、COR、BG和LAC浓度变化情况

两组患儿各时点动脉ACTH、COR、BG和LAC变化趋势基本一致。两组患儿动脉血ACTH、COR、BG和LAC浓度均显著升高(P<0.01)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，其中两组患儿动脉血ACTH浓度在T6达最高值，术后逐渐回落，但与T0比较差异有统计学意义(P<0.01)；在T10时点两组COR、BG和LAC浓度逐渐回落，R组回落速度慢于S组(P<0.01)(见表3)。

2.4 两组患儿术后躁动发生情况及术后恢复情况

两组患儿术后躁动总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，R组术后拔管时间显著短于S组(P<0.01)，而两组患儿术后ICU停留时间、术后住院时间、再次插管率、肺部感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表4、表5)。

2.5 两组患儿复跳后心血管活性药物及术后24 h内镇静镇痛药物的使用情况

两组患儿复跳后需使用的心血管活性药物例数无明显差异(P>0.05)，但术后R组需使用硝普钠(SNP)的患儿多于S组(P<0.05)，术后R组需使用镇静、镇痛药物的患儿多于S组(P<0.05)(见表6、表7)。

3 讨 论

快通道麻醉以其术后拔管早、恢复快、机械通气相关并发症少等一系列优点取代以大剂量芬太尼为主的传统麻醉模式，成为小儿先天性心脏手术的首选[1]。尽管已经有国外学者[2]在快通道麻醉下顺利完成了婴幼儿甚至新生儿的复杂先心畸形矫治手术，但选择孕龄>36周，月龄>6个月，单纯的先天性心脏病(如房间隔缺损和/或室间隔缺损)，不伴重度肺动脉高压，术前心肺功能不全需呼吸机、体外膜肺氧合(ECMO)及心血管活性药物支持，体外循环时间<90 min，阻断时间<46 min等仍是国内外大多数学者进行快通道麻醉的公认准入标准。

舒芬太尼，尤其是瑞芬太尼起效时间、作用时间均较芬太尼短，且镇痛效价均较芬太尼强。在我们的研究中，R组麻醉维持静脉泵注盐酸瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1，S组麻醉维持静脉泵注舒芬太尼1 μg·kg-1·h-1，从镇痛效价方面比较两组为等效剂量。七氟烷由于具有诱导迅速、停药后苏醒快、对血流动力学影响小且具有心肌保护作用[3-4]等优点而被极力推荐用于小儿全身麻醉。近年来同时具备较强镇痛镇静作用而无明显呼吸抑制的盐酸右美托咪定重新走进人们的视野并被广泛用于各种内镜检查及手术麻醉。术前预防性使用盐酸右美托咪定，可明显减轻小儿七氟醚麻醉苏醒期由于七氟烷撤退过快苏醒过早而引起的躁动，其机制不仅是盐酸右美托咪定具有“可唤醒”的镇静镇痛作用弥补了七氟烷过早撤退的缺陷，也可能与盐酸右美托咪定可减轻由缺血再灌注以及七氟烷引起的脑细胞损伤有关[5-7]。阿片类镇痛药物可诱发痛觉过敏，且药物作用时间越短，痛觉过敏现象出现的越快越明显[8]，因此多种镇痛药物组合联合多模式镇痛可以起到趋利避害的作用。

表2 两组患儿心率、平均动脉压的比较

本研究中两种快通道麻醉方案均能有效减轻小儿先心手术过程中的各种不良应激反应，血流动力学及ACTH、COR浓度有一定程度的波动。但在应激源去除后可较快回落到基础值水平甚至更低，而血BG浓度峰值也在正常范围内。血乳酸水平的高低与微循环的灌注状况密切相关，其清除和利用的速度可预示术后转归。本研究观察到在体外循环结束时进行改良超滤并停机后随着外周循环灌注的恢复、“氧债”的偿还血乳酸浓度较转流前有明显升高但仍在正常范围内，随后随着微循环灌注改善被组织清除利用而逐渐下降。由于药效及药代动力学的差异，R组瑞芬太尼在停止输注后迅速消除，而S组的舒芬太尼及其衍生物仍能发挥1～2 h的镇痛作用，这也是术后两组血流动力学变化、应激激素水平及拔管时间存在显著差异(P<0.01)的原因。而瑞芬太尼的过早消除使得R组在术后镇痛相对不足，术后躁动、需扩血管药物和镇静镇痛的例数多于S组(P<0.05)。尽管如此，两组在术后ICU停留时间、术后住院时间、重插管率和术后并发症等方面并无差异。

表3 两组患儿各时点动脉血ACTH、COR、BG和LAC浓度变化情况

表4 两组患儿术后躁动发生情况比较 例(%)

表5 两组患儿术后恢复情况

表6 两组患儿复跳后心血管活性药物使用情况 例

表7 术后24 h内镇静镇痛药物的使用情况 例

结果表明，麻醉诱导后持续静脉泵入瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1或舒芬太尼1.0 μg·kg-1·h-1均能有效抑制小儿房间隔缺损和(或)室间隔缺损修补术中的伤害刺激及术后拔除气管导管导致的反应，血流动力学稳定，缩短了拔除气管导管时间、ICU停留时间和住院时间，从而减少肺部感染发生率及患儿的住院费用，且瑞芬太尼组术后拔管更早。

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[3]MENKIS A H，MARTIN J，CHENG D C，et al.Drug，devices，technologies，and techniques for blood management in minimally invasive and conventional cardiothoracic surgery：a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011[J].Innovations (Phila)，2012，7(4)：229-241.

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(本文编辑：王作利 )

A comparison of remifentanil and sulfentanyl for fast-track paediatric cardiac anaesthesia

LI Biwan，TAN Wenhao，CHEN Xian，LU Bintan，MO Weibo，NING Haichang，ZHANG Yushu

(The Second People′s Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，China)

Objective：To evaluate the effects of remifentanil and sulfentanyl on hemodynamics，stress-reaetion and outcomes in pediatric undergoing fast-track cardiac anesthesia.Methods：All 120 patients with Atrial septal defect(ASD) and (or) Ventricular septal defect(VSD) were randomly assigned to group R with bolus infusion of 0.16 μg·kg-1·min-1emifentanil and group S with bolus infusion of 1 μg·kg-1·h-1sulfentanyl.The perioperative heart rate and arterial pressure were recorded.Serum adrenocorticotrophic hormone(ACTH)，cortisol(COR)，glucose(BG) and lactate acid(LAC)levels were measured accordingly.Cases of postoperative agitation，cardiovascular active drugs uses after re-beat，sedatives and analgesic uses 24 hours after operation and postoperative recovery condition were observed.Results：No difference was found on the heart rate andarterial pressure intraoperative changes between two groups.During extubation the heart rate and arterial pressure rise higher in group R，and come down slower also(P<0.01).Serum adrenocorticotrophic hormone(ACTH)，cortisol(COR)，glucose(BG) and lactate acid(LAC) increased gradually after induction in both groups and peaked at theend of operation，then fell back but slower in group R(P<0.01).Extubation time was shorter in group R(P<0.01).Although postoperative agitation rate was higher(P<0.05)，cases of postoperative sodium nitroprusside use and sedatives and analgesic uses 24 hours after operation were more in group R(P<0.05)，there was no difference on postoperative ICU stay and hospital stay between two groups，and the same as cases of postoperative reintubation and respiratory complication.Conclusion：There were equivalent perioperative hemodynamic stability and stress reaction control in pediatric undergoing fast-track cardiac anesthesia with small doses infusion of remifentanil and sulfentanyl，the postoperative prognosis was good，and extubation wasearlier in group R.

remifentanil；sulfentanyl；congenital heart disease；fast track anaesthesia

1671-8631(2017)02-0083-06

R614

B

2016-09-14

〔1〕本课题为广西卫生厅自筹经费项目(项目编号：Z2013736)

*本文通讯作者：檀文好