肝硬化伴发自发性细菌性腹膜炎的诊断及病原治疗

2017-02-01李蕊杉

保健文汇 2017年5期

关键词：头孢噻肟钠腹膜炎自发性

●李蕊杉

●李蕊杉

肝硬化在消化科中属于常见疾病，肝硬化可以产生多种并发症，如肝性脑病、上消化道大出血、感染等，而肝硬化患者常以并发症死亡，而本次研究的内容主要探讨肝硬化腹水患者发生自发性腹膜炎的诊断标准及病原治疗，提高患者生活质量降低死亡率的发生。

肝硬化；自发性细菌性腹膜炎诊断；病原治疗

自发性腹膜炎是指患者腹膜在无脏器穿孔的情况下，腹膜发生自发性细菌感染，感染源主要来自胆道、肠道等，尤其当肠道、胆道发生闭锁或梗阻时患者发生自发性腹膜炎的可能性更高。肝硬化合并腹水是发生自发性腹膜炎最常见的诱因，患者主要表现表现为突发腹痛、部位不确定，有时疼痛可以到达全腹，中毒症状比较严重，但也有患者症状不典型，这也是造成在临床中的漏诊率较高的原因，病死率较高，根据相关文献报道死亡率可以达到50%-90%，患者多死于感染后前三天，故早期诊断、早期治疗对自发性腹膜炎的预后非常重要，所以本次研究的内容主要探讨肝硬化自发性腹膜炎的诊断及病原治疗，并用于指导临床治疗，现报告如下。

1 肝硬化自发性腹膜炎发生的病因

肝硬化并发的自发性腹膜炎的发病机制目前尚不完全了解，可以考虑为以下几个因素：(1)肝功能障碍导致蛋白合成减少，进而降低患者的免疫力，同时由于肝硬化患者脾功能亢进，门体静脉侧支循环建立，增加病原体进入人体的机会，并且抵抗力水平又比较低下，容易导致发生肝硬化。(2)肠道细菌过度繁殖，肝硬化患者胃酸分泌较少，胃排空、肠道排空时间延长等均可导致肠道细菌繁殖增多[1]。(3)肠粘膜屏障功能降低。(4)细菌移位：由于肠道粘膜保护作用降低导致细菌移位，进而引起炎症反应。

2 临床表现及诊断

肝硬化自发性腹膜炎患者主要表现为突然腹痛、并且患者表述腹痛部位不确定，有时疼痛可以达到全腹，表现为腹部不适，腹肌稍紧张，压痛、反跳痛存在，胃肠胀气，肠道蠕动减慢，消化不良。发热也是一大体征，多表现为中、低度发热,部分为弛张热,也有几乎不发热者(20%)。女性肝硬化并发的自发性腹膜炎细菌一般来自生殖道，所以女性患者多以下腹疼痛为主，并可伴胃肠道刺激症状，可以恶心、呕吐症状。体格检查时可以有发热症状，板状腹、肌紧张，白细胞可升高。此外，肝硬化腹水并发腹膜炎后，细菌毒素入血，可以造成外周血管收缩，使外周血如：肾脏血流灌注不足，造成肝性肾病。当侵及呼吸系统时可以造成肝肺综合征，此外还可能引起感染性休克，造成肝性脑病，甚至威胁患者生命。

为了确诊患者为肝硬化并发细菌性腹膜炎，所有肝硬化腹水患者均应行诊断性腹腔穿刺术。在目前来说诊断性腹腔穿刺术是一种最快捷、最经济、最可靠的诊断技术。由于诊断性腹腔穿刺抽出的腹水培养阳性率较低，故腹水多形核细胞计数是目前临床上诊断肝硬化并发自发性腹膜炎重要而常用的指标。虽然培养周期较长，但腹水细菌培养是诊断的金标准，目前腹水培养阳性率很低，可能是由于腹水量常常较大，但是腹水中细菌浓度低。所以在抽取腹水时需要注意以下几点∶（1）在床边进行腹水抽取时要常规消毒，且各培养瓶腹水接种量至少10ml;（2）为了增加准确率，应同时做血液培养、厌氧和需氧菌培养，从而提高腹水培养阳性率。

3 肝硬化腹膜炎患者的治疗

对于肝硬化细菌性腹膜炎的治疗不能单纯抗感染治疗，必须同时治疗肝硬化。（1）治疗要点需要做“早、准、稳”，早是指当不能排除肝硬化患者是否合并细菌性腹膜炎并发症时需要尽早的使用抗生素，这是由细菌性腹膜炎具有较高的病死率，所以要尽早的治疗，保证患者的生命健康。准是指在使用抗生素时需要根据药敏结果采用最恰当最有效的抗生素，防止疾病的进一步发展也是为了保证患者的生命安全。稳是指抗生素剂量及疗程要适当，了解在什么情况下停止使用抗生素是最有效的措施。并且切忌频繁使用。（2）全身使用抗生素：对于细菌性腹膜炎的患者治疗通常采用头孢三代抗生素头孢噻肟钠，因为头孢三代对格兰阴性菌具有较强的作用，并且在体内存留时间长、穿透力较好，而且对肾脏没有毒性。肝硬化并发腹膜炎患者使用头孢噻肟钠剂量为1.5-2.0g，6-8小时/次，可以静脉肌注也可以静脉滴注，治疗疗程一般在1-2周左右[2]。而且根据资料显示当体内静脉注射1g左右的头孢噻肟钠时，腹水中的药物浓度在2.1-13mg/L，这个药物浓度是足以杀死细菌的。对于重症细菌性腹膜炎的治疗常需要联合用药，但其他药物不可以和头孢噻肟钠溶解于同一溶剂中输入患者体内。（3）在相关文献报道中也有使用头孢曲松治疗的，它与头孢噻肟钠相比最大的优点在于半衰期较长，半衰期可以达8小时左右，所以患者可以一天使用一次药物，头孢曲松在使用时1g药物应当在30分钟之内完成注射，可以保证较满意的血药浓度及腹水药物浓度达到杀死细菌的作用。头孢曲松治疗疗程中也是1-2周[3]。（4）重症细菌性腹膜炎还可以使用亚胺培南-西司他丁，亚胺培南-西司他丁适合用于多种细菌感染和需氧厌氧菌感染的治疗，对于重度感染的剂量一般一次可给予1g，一日两次。1g的亚胺培南溶于200ml溶剂中，注射时间也维持在30分钟之内，速度过快会引起静脉炎等并发症，同时亚胺培南可以引起肾脏、肝脏的损伤，所以对于肝肾功能不全的患者应当慎用，否则会加重患者病情。重症腹膜炎治疗还可以选择四代头孢，他对多数的革兰阳性菌均有效。（5）由铜绿假单胞菌引起的细菌性腹膜炎可以使用头孢他啶治疗，半衰期为2.5小时，根据有关报道，1g头孢他啶静脉滴入，腹水中的血药浓度可以达到60mg/L以上的浓度，可以满足杀死铜绿假单胞菌的感染。