●陈芳 邝敏 张绚红

论心梗的分诊体会

●陈芳 邝敏 张绚红

国内流行病学统计显示，心脑血管疾病是常见多发病，尤其老年患者在冬春两季多发，青壮年患者发病则没有明显季节性差异。随着人们生活水平的提高，生活压力增大，生活不规律因素增多，急性心梗的发作也逐渐年轻化；而非典型心梗入院，容易漏诊误诊，如牙痛、腹泻、腹痛等，如医护人员没有及时监测心电图，做进一步检查，按牙痛、胃肠道症状的常规治疗，就容易延误心梗治疗的黄金120分钟，影响血栓再通率与抢救效果，延长住院时间。因此，在心梗患者的分诊中，就不得不提防漏诊与误诊，本文结合多位同仁的研究结果与临床实践，浅析心梗的分诊体会，以期对诸位医护人员有所帮助，一起在临床中总结实践，提高心梗患者尤其是非典型心梗发作的诊治率与抢救效果，携手救治广大患者，挽救更多生命于危难，造福更多家庭。

急性心肌梗死(AMI)；不典型急性心梗；不典型胸痛；心源性牙痛

急性心肌梗死(AMI)是指急性心肌缺血坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血坏死。临床表现多为心前区剧烈疼痛、心律失常、心力衰竭、休克、低血压等[1]。AMI是急症重症危症，如果没有得到紧急有效的救治，往往导致患者的直接死亡。

每年的11月20号是“心梗急救日”，心梗急救的重要性，不容我们忽视。随着国内生活水平的不断提高，现代人生活节奏加快，生活压力增加，心梗发作越发年轻化，不再是老年人的专利，临床中对于高度可疑患者，我们要多加重视，提高警惕。目前、高血压、高脂血症、烟民是心梗高危高发人群，其他对其有影响的因素还包含糖代谢异常、运动量少、饮食中蔬菜水果过少、生活不规律、熬夜、精神紧张等。心梗发作，患者及家属应立即拨打120急救电话。

120电话急救时，医护人员先通过电话对患者及其家属进行紧急救治指导，嘱咐患者平躺休息，保持冷静，避免焦躁、恐惧等情绪进一步加重心肌耗氧。医护人员迅速到达现场后，即抢救患者，哌替啶、硝酸酯类药物缓解患者疼痛，发绀、呼吸困难或其他高危征出现，立即吸氧；监测血氧饱和度，减少心肌缺氧，防止心梗范围扩大。适时对患者进行安抚，消除患者恐惧情绪。急救人员在急救时应对患者病情及时评估，护理人员配合医生完成抢救，患者保持平卧位，严禁继续活动，避免加重心肌耗氧量；患者出现呼吸困难、发绀等症状，需采取半卧位。对患者进行病情评估后，进行抗心肌缺血治疗，硝酸酯类药物，可有效扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张压，降低心肌耗氧量，缓解心肌缺血，加速建立静脉通道，准备可能出现的心律失常、休克等症状的抢救。这也是为什么强调，出现疑似心梗别打车，拨打120，急救中心就近派车，就近入院，在送院过程中，专业医护人员的诊治就已经在进行中了。很多医院在急诊入院时，也做到了有效分诊，急诊重症危象也有相应的绿色通道。

典型心梗发作的患者可见胸骨正中或稍偏左处压榨性疼痛，伴濒死、压迫感，可持续 5至15 分钟甚至更久，还可伴有冷汗、恶心等，这在临床还是较好辨识的。然不典型急性心梗的发病率在临床中可以达到20%—30%左右，患者的误诊率最高也在25%以上[2]。不典型胸痛，可见牙疼、外下颌痛或喉部、腹部、颈部、肩部、前额区等处的疼痛。还有些患者临床可见胃肠道症状，极易与胃肠道疾病、胆石症、急性胰腺炎等混淆。冠心病患者突发心率失常、心力衰竭、呼吸困难、晕厥甚至休克等，也可是急性心梗的征兆。

心肌梗死发作时,典型症状是胸骨后或心前区急性剧烈的疼痛,呈压榨性、闷胀性或窒息性，疼痛还可伴随大汗淋漓，硝酸甘油含服也不易缓解。然而临床有很大一部分中老年心梗患者心前区疼痛不明显,甚至以牙痛为首诊入院。究其原因,源于心脏上广布的交感神经和副交感神经,同人体各部位存在着较复杂联系。心肌某部位梗死发作时,位于该部位的植物神经受刺激,会放射到人体其他部位,引起疼痛,即放射痛。因此，老年患者急性牙痛入院，应不排除心梗发作的可能性，建议做进一步检查。

对于心脑血管患者的随访中，也宜注意患者对于心梗的健康教育，及时自救，如果胸痛超过 5 分钟，或舌下含服硝酸甘油不能缓解，就要高度怀疑心梗。急救送医前保持平躺，先服用3片阿司匹林。医护人员宜经常叮嘱患者及家属，胸痛胸闷不宜忍，舌下含服硝酸甘油没有明显缓解，就要立即拨打120，等待救援。某些患者以为疼痛忍忍就扛过去了，等情况严重时再送院，往往会错过心梗抢救的黄金120分钟。

其实大概30%的心梗患者，都会表现恶心、呕吐等胃肠道症状，误以为是胃肠炎、暑湿感冒。此类患者无饮食不洁、也无凉胃，按肠胃炎治疗效果不好，可伴心绞痛，血液生化检查显示白细胞升高、血沉增快、心肌酶升高，心电图可见异常；与之相关的是坏死的心肌刺激了迷走神经，心排量降低。陈文海，石昌花[2]等对50例以急性腹痛症入院的心梗患者，做了研究，初诊时疑为肠胃炎、胃溃疡、胰腺炎等，后经心电图监测、B超检查、CT扫描等确诊为急性心梗，以溶栓或抗凝治疗，心梗缓解，腹痛消失。

急性心肌梗死发作，由于患者的心肌供氧不足，可见低血压、心律失常、心力衰竭等症，发病时应立即停止活动并卧床休息，急救人员到达之前不能随意挪动患者。院前接诊的基本原则为：迅速赶到现场，及时准确评估病情，及时对患者吸氧、抗心肌缺血等救治，最短时间内将患者送至入院，保证患者得到有效的紧急治疗，抓紧黄金抢救120分钟。及时有效的院前急救和护理能够有效提高心梗抢救的成功率。急性心梗病人的院前分诊急救大大降低患者死亡率，院前急救系统也逐步得到完善。

临床以牙痛、放射痛、不典型胸痛入院就诊的患者，我们也宜高度保持警惕，立即做心电图检查，避免心梗的漏诊、误诊延误病情，错过抢救时间；门诊或牙科诊所遇到心梗疑似病人，现场又没有心梗急救场所的，也应立即安排患者转院，期间保持患者平躺或半卧位；对于无不洁饮食与腹部受凉的患者，突发腹泻、恶心、呕吐等症，也宜与胃肠道疾病、胆结石、胰腺炎做辨识，及时做心电图与生化检查，确诊后早作心梗的相应救治。

(作者单位：武警四川总队成都医院机关门诊部)

[1]王丹晓，急性心梗病人的院前急诊急救与护理[J]，理医生2 01 6年8月第22卷第24期：210.212.

[2] 陈文海，石昌花,50例以急性腹痛就诊的急性心梗的治疗体会[J]，黑龙江医药 Heilongjiang Medicine Journal Vol.29 No.5 2016:969,970.