●王立云

罕见过期妊娠45+5周、再次剖宫产术后大出血救治探讨

●王立云

1例罕见过期妊娠45+5周，瘢痕子宫剖宫产，术后40分钟大出血，经缩宫、抗休克、宫腔填塞纱条、输血救治成功。分析过期妊娠的危害并探讨防治办法。

过期妊娠；剖宫产；大出血

孕妇31岁，务农。二胎妊娠45+5周，无产兆。平素月经规则，末次月经：2016.4.29，2016.7.6第一次孕检彩超：胎儿存活相当于9+6周（与停经月份相符）。孕期有早孕反应和胎动，唐筛正常、四维彩超孕周符合。孕中晚期过渡良好，双下肢水肿3周，2周前门诊产检：胎位羊水胎盘胎儿体重估计均未见异常，过期妊娠可疑，孕妇要求顺产，嘱随诊。因居住偏远，孕妇自觉胎动正常，无产兆未住院。3.16产检：羊水过少、羊水浑浊，过期妊娠周数不清，建议住院待产。2010年剖宫产1男，系过期妊娠42+3周无产兆，羊水正常。体检T37℃P72次/分R20次/分BP130/71mmHg。体重84Kg，心肺肝脾（-），晚妊腹型，纵形疤痕，双下肢水肿（++）。宫高32cm，腹围110cm，胎位LOA，胎心率145次/分，无宫缩，骨盆测量正常，胎膜未破，宫颈Bishop's评分4分。估计胎儿体重3720g。彩超：晚孕单活胎右枕前、羊水过少、羊水浑浊（BPD90m，羊水指数43mm，2-3级胎盘）；心电图、血凝、血糖、肝肾功能、免疫8项正常；Hb130g/LWBC10.2⋆109/LPLT169⋆109/L，血型RH阳性“A”型，尿蛋白（-）；胎心监护NST无反应，评分6分。

入院诊断：1.G2P1孕45+5周LOA待产；2.疤痕子宫；3.羊水过少；4.胎儿窘迫。经医患沟通、术前讨论拟“疤痕子宫、过期妊娠、羊水过少、胎儿窘迫”手术指征，于3.16下午急诊在腰硬联合麻醉下剖宫产，术中见羊水粘稠I°浑浊250ml，取出一名活男婴，Apgar's评分8-9分，体重4100g，左手六指。胎盘胎膜剥离后见宫缩乏力，按摩宫底并注射缩宫素20u，3分钟后宫腔出血100ml，予米索200ug舌下含化，宫缩好转，缝合子宫探查盆腔无出血关腹。术后阴道检查无活动性流血。术中出血约200ml，尿量正常，生命体征平稳，术后心电监护，腹部置沙袋。术后40分钟查房发现产妇恶心、呕吐，血压下降，按压宫底、内诊引流血块800ml，米索200ug纳肛，产妇面色苍白，血压50/39mmHg，院科急会诊，静滴缩宫素，抗休克申请输血，19∶10血压稍回升，阴道检查宫口2cm，有血凝块堵塞，指扩宫颈于宫腔内取出大量血块约800ml，产妇面色蜡黄，大汗淋漓烦躁，四肢湿冷。急查Hb109g/LHCT33.5%WBC12.1⋆109/LPLT228⋆109/L。会诊考虑：1.过期妊娠时间长，子宫对缩宫素敏感性差，瘢痕子宫、巨大儿术后宫缩乏力致宫腔积血过多、失血性休克；2.剖宫产宫颈未扩张、过期妊娠宫颈成熟度不良致宫腔积血不易流出，影响子宫收缩、血窦开放。19∶30经阴道宫腔填塞纱条压迫止血。术中术后2小时累计出血量≥1800ml，补液预防急性肾衰，留置导尿，保持医患沟通。20∶30输RH阳性“A”型红细胞2单位，产妇病情稳定，联合抗感染、缩宫治疗。术后第一天，T36.8℃BP115/75mmHg，贫血貌，初乳少，宫底脐平，切口干，少量恶露。下午拔尿管，小便自解；取出宫腔填塞纱条，无活动性流血。3.18Hb86g/L；肝功能总蛋白47.3g/L，白蛋白29g/L；血凝正常。口服硫酸亚铁叶酸片补血，下床活动。3.21术后第5天，泌乳畅，宫底脐下3指，恶露少量，切口愈合Ⅱ/甲，Hb94g/L血象正常，康复出院。

讨论：根据平时月经规则、初次产检彩超核实确系过期妊娠45+5周，产检测算胎儿体重不足巨大儿诊断，胎盘功能良好且无产兆，门诊医师臆测实际孕周可疑误差，影响过期妊娠的确诊，孕妇有顺产意愿，2周未产检，延误病情，此例过期45+5周，属临床罕见案例。胎儿体重4100g，与术前估计有偏差；羊水过少粘稠浑浊，符合过期妊娠的病理。周翠芬[1]报道：疤痕子宫再次剖宫产子宫复旧不良术后出血25例，予宫缩剂(催产素、米索)、止血药及宫腔纱条填塞后血止，20例保住子宫。本例病情发展迅速，发现术后大出血、失血性休克，积极缩宫、抗休克、宫腔填塞、输血等救治2小时，病情转危为安。有[2]研究：应用欣母沛预防妊娠合并巨大儿产后出血比单用缩宫素效果更显著，不良反应及并发症少，启发了我们在术中或产后应用欣母沛，可能会尽早预防过期妊娠等高危病例的产后大出血。

过期妊娠使胎儿窘迫、巨大儿、难产等发生率增加，并随着妊娠期延长而增加；只要胎盘功能良好，胎儿不断生长，孕周越长，胎儿体重越大[3-4]。该孕妇前次剖宫产系42+3周，母儿危害较小，此次是45+5周，孕周明显延长，母儿并发症显著增加；存在个体反复发生，可能与遗传因素有关，胎盘缺乏硫酸酯酶，使血中雌二醇、雌三醇明显减少，降低子宫对缩宫素敏感性，使分娩难以启动[3]。有[5]研究：过期妊娠与家族史有关，发生剖宫产、巨大儿、羊水浑浊、羊水过少、胎窘、产后出血高于对照组。妇保科医师要深层认识过期妊娠的病理，询问病史仔细核实孕周，打破过期妊娠胎盘功能减退、胎儿生长受限的常规思维，加强孕期宣教，使孕妇及家属认识过期妊娠的危害，孕41周后适时住院待产，以免延误诊疗时机威胁母婴健康。

（作者单位：六安市金寨县妇幼保健院）

[1]周翠芬.疤痕子宫产后出血救治体会[J].中国保健营养旬刊,2013,23(5):2404-2404.

[2]沈冬梅.欣母沛预防妊娠合并巨大儿产后出血的临床分析[J].医学理论与实践,2013(23):3159-3160.

[3]乐杰主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:89.

[4]曹泽毅.全国高等学校医学研究生规划教材[M].妇产科学,2010:114.

[5]李葵华.93例过期妊娠相关因素和分娩结局分析[J].医学信息,2014(21):56-57.