●毛剑波 雷燕青

颈椎间盘突出伴颈脊髓损伤伤病关系鉴定1例

●毛剑波 雷燕青

1 案情摘要

被鉴定人⋆⋆⋆2010年2月26日路边散步时，被小汽车撞伤致头颈部疼痛，伤后在庆元县人民医院住院治疗，临床查体：急性病容，神志尚清，头部创口已清创缝合包扎，右上肢肱三头肌肌力0-I级，握力0-I级，右下肢肌力II-III级，左侧肱二头肌肌力III级，握力III级。初步诊断：颈髓损伤，脑震荡，头皮挫裂伤。经预防感染、营养神经、颈部制动对症支持治疗后转浙江大学医学院附属第二医院行“颈椎前路C3/4椎间减压植骨融合内固定手术”治疗，术后预防感染。休息，颈围制动等治疗，病情改善后转回庆元县人民医院住院治疗，于2010年4月23日出院，出院情况：一般活动良好，体温正常，未及明显不适，颈部颈托制动，右上肢伸肘肌力II-III级，右手握力I-II级，右下肢肌力V-级，右侧肢体活动可。出院诊断：颈髓损伤，颈3/4椎间减压植骨融合内固定术后，脑震荡，头皮裂伤术后。

2010年2月28日CR检查示：颈椎曲度较直不自然，颈2-3椎体前后缘连续不自然，颈3-6椎体骨质增生。颈5-6椎间隙变窄。CR结论：颈2-3椎体间关系欠稳考虑，请结合临床及进一步检查。颈椎退行性改变。

2010年2月28日MRI检查示：双侧额顶部少量硬膜下积液考虑，颈椎体2轻度不稳定考虑，颈椎前软组织肿胀明显，颈3/4水平颈髓损伤考虑，颈椎退变伴颈椎间盘不同程度突出。

法医学检查示：扶拐步入鉴定室，神志清，对答切题，查体合作，右侧顶骨局部略凹陷，五官端正，颈部活动稍受限，右侧颈部见一纵形手术疤痕，长5cm。心肺（-），腹软，无压痛、反跳痛。右上肢肩关节上举受限，屈伸肩关节肌力III级，右肘关节屈伸肘关节肌力II级，右腕关节垂腕僵硬，屈伸右腕关节肌力0级，右手五指握力I级，右上肢肌肉萎缩，肌张力高，痛觉欠灵敏，综合右上肢肌力II—级；右下肢肌肉萎缩明显，痛觉欠灵敏，屈伸髋关节肌力IV—级，屈伸膝关节肌力IV+级，屈伸踝关节肌力V级，综合右下肢肌力IV+级，左侧肢体活动正常，余无殊。

2 讨论

颈椎间盘突出症，颈椎间盘由于某种原因，向后外侧突出，压迫颈脊神经或颈脊髓而引起症状时，称为颈椎间盘突出症。下部颈椎由于负重较大，活动较多，又与相对固定的胸椎相连，故易于劳损而发生退行性改变。纤维环发生退行性变后，其纤维首先变粗，进而发生玻璃样变性，其强度降低，最后断裂。也可因其失去弹性，不能担负原来可以承担的压力，当受到头颅重力作用、肌肉的牵拉、运动负荷过大和外力因素作用下，再加上髓核又居于椎间隙的后方，纤维环即可因之向外膨出或破裂，而髓核则向狭窄薄弱的后纵韧带处突出或脱出，造成颈椎间盘突出症。颈椎间盘突出症的发病年龄由25～60岁不等，男性较女性多见，男女之比为2：1，其发生率约为腰椎间盘突出症的十分之一左右。因颈椎间盘突出的部位不同，可分别压迫脊髓和脊神经，而产生一系列类似颈椎病的症状。临床表现：（1）侧方型颈椎间盘突出症颈痛、僵硬。活动受限；过伸或咳嗽时疼痛加剧并呵放射至肩胛或枕部；一侧上肢疼痛和麻木感；与根性痛伴随的神经分布区感觉障碍以麻木、过敏、感觉减退多见；早期肌张力HI增高．很快即减弱并出现肌无力和肌萎缩；发作间歇期可无症状。（2）中央型颈椎间盘突出症颈部疼痛僵硬少；可有下肢无力、行走不稳症状；严重者瘫痪；肌张力增高.腱反射亢进.髌阵挛、踝阵挛、病理征阳性；本体感觉受累．痛、温觉丧失少。（3）旁中央型颈椎间盘突出症除有侧方型症状、体征外．尚有小间程度的单侧脊髓受压症状即Brown—Sequard综合征。常因剧烈根性疼痛掩盖脊髓压迫症[1]。

脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。脊髓损伤临床表现：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能障碍，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。脊髓半切征：又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓前综合症：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合症， 多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧溶剂变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢于下肢，没有感觉分离，预后差。

挥鞭样损伤又称无骨折无脱位颈脊髓损伤，当外力作用于躯干的腰背部，突然引起躯干的加速运动，而头部运动落后于躯干时，头颈部之间发生快速的前后摆动和剧烈的过屈于过伸动作，如同挥鞭样动作，以致造成颅颈邻接处，即延髓与颈髓连接部的损伤，于此同时，上、下段颈髓和颈神经也受到牵拉伤。但颈椎X线检查所见既无骨折也无脱位。挥鞭性脊髓损伤常造成四肢全瘫。严重的损伤因累及延髓，甚至可立即造成死亡。其损伤机制主要包括：（1）过伸性或过屈性损伤；（2）缺血性损伤；（3）颈髓腔狭窄造成的损伤；（4）纵向牵拉造成的损伤。一般来说，无骨折无脱位型颈脊髓损伤的损伤外力都较轻。临床表现∶以自觉症状为主，缺乏客观所见；在病程中常有变化，呈多样化；易受心理、社会因素之影响；容易慢性化、难治化。

综观上述情况，本鉴定人认为：（1）被鉴定人⋆⋆⋆伤前身体健康，2010年2月26日受伤当时正在公园散步，伤后出现肢体瘫，经CR和MRI检查示：颈椎曲度较直不自然，颈3-6椎体骨质增生，颈5-6椎间隙变窄，颈椎退变伴颈椎间盘不同程度突出，压迫硬膜囊。考虑被鉴定人伤前能参加正常生活及工作，说明脊髓在颈椎间盘退变过程中对这种慢性压迫早已适应，如果没有此次外伤，也可能不会出现相应临床症状，且其椎间盘突出程度尚不足引起肢体瘫，但椎间盘突出的自身疾病，较正常人更易出现颈髓损伤，故其对本次损伤及预后亦有一定的影响，据情，椎间盘突出与损害后果（肢体瘫）之间存在一定的因果关系（诱因或加重）。

（2）据被鉴定人自诉，受伤当时正在公路边散步时，之后被小汽车撞伤，当时被撞飞出去4米多远，撞在石头上，具备引起挥鞭样损伤（无骨折脱位型颈脊髓损伤）的损伤基础。车祸后头颈部疼痛，之后出现右侧肢体不全瘫，活动障碍。2010年2月28日MRI示：颈椎前软组织肿胀明显，颈3/4水平颈髓损伤考虑。据情，本鉴定人认为，被鉴定人⋆⋆⋆符合“无骨折脱位型颈髓损伤（挥鞭样损伤）伴右侧肢体不全瘫”的诊断，其颈髓损伤与2010年2月26日车祸伤之间存在直接因果关系。因此，结合被鉴定人年龄、其颈椎自身疾病程度及外力损伤程度等方面综合考虑，本次交通事故与损害后果（肢体瘫）之间存在主要关系。

（作者单位：丽水天平司法鉴定所）

[1]陈强，侯铁生.挥鞭样损伤研究概况[J].中国矫形外科杂志，2006,14（8）：616-620.