●李洪娟

关于肿瘤病人临终关怀护理影响因素的进展研究

●李洪娟

根据2014年最新流行病学统计：全国恶性肿瘤发病率为235.23/10万（男性268.65/10万，女性200.21/10万），中国人口标化率（中标率）184.58/10万。城市中标发病率187.53/10万；农村地区中标发病率181.10/10万。全国恶性肿瘤死亡率为148.81/10万（男性186.37/10万，女性109.42/10万），中标率113.92/10万。城市中标死亡率109.21/10万。农村中标死亡率119.00/10万。随着老年化的加快、环境污染的加重以及人们生活习惯的改变。癌症晚期的患者越来越多。在目前高尖精医疗技术的水平下，肿瘤晚期的生存期明显延长。有研究显示，在目前的医疗模式下临终关怀可以明显的提高晚期恶性肿瘤患者的生活质量、缓解不良生理刺激。本文从临终关怀的定义、内容及效果进行了综述，以期为临床护理工作提供指导。

护理；影响因素；研究

背景：临终关怀最早于20世纪50年代由英国护士桑德斯提出并创办圣克里斯托弗临终关怀院，之后在美国、法国、加拿大等国家和地区相继开展起来，我国临终关怀事业起步较晚，于1988年天津医学院创建了中国第一个临终关怀研究机构——天津医学院临终关怀研究中心。

1 临终关怀

是医学邻域新兴的一门边缘性交叉学科，是指对生命期有限（少于六个月）的人进行尽可能的生理和心理关怀，生理关怀以减轻患者身体的病痛为主，而心理关怀是指对患者及家属的心理疏导，使他们以一个平和的心态和加好的心情度过这一时期。世界卫生组织(WHO)指出，临终关怀的目的在于病人及其家属最佳的生活品质，以控制疼痛，缓解症状，解除心理、社会及灵性精神层面的痛苦为重点；强调为病人提供保守性治疗和支持性照顾，同时向家属提供支持系统与哀伤辅导。[1]典型的临终关怀服务是由医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善团体人士共同组成的跨学科的专业队伍所提供的。

2 临终关怀的影响因素

临终关怀是一个涉及多学科、多领域、多方向的交叉学科，不仅是对患者生理、心理的关怀，也要求对患者家属的心理关怀，提供情感支持。

2.1 患者因素

多数研究表明患者接受临终关怀的态度受年龄、性别、文化程度、宗教信仰、种族民族以及个人经历、家庭环境因素的影响。对于死亡教育的知晓各有差异，根据库伯勒罗斯将临终病人的心路历程分为5各阶段，即是否认阶段、愤怒阶段、协议阶段。抑郁阶段、接受阶段，在肿瘤晚期不同阶段有目的有针对的应用护理程序对患者实施整体护理。在缓解患者由于肿瘤转移、压迫等引起的不适症状的同时，还应根据患者的个体特征鼓励他们表达自己的情绪。使临终患者的生活质量得以提高，生命得以尊重。让他们安全、舒适无痛的走完一生。对患者及家属加强死亡教育，推进临终关怀理念。使患者及家属能正确认识，理性对待。

2.2 患者心理

对于照顾者的心理护理在目前开展较少，由于医护人员长期面对各种临终患者以及亲属悲伤的情景，其心理压抑后极易产生“耗竭综合征”，自我保护心理机制使医护人员不自觉选择了淡漠远离的方式，忽略了或者缺乏了对家庭成员情绪反应的同情和关注。一般只是在病情讨论或更换治疗方案的时候患者家属会参与到治疗护理中来。由于老年化的加剧和中国目前的社会情况，照顾者年龄偏大，自身又患有其它疾病，甚至要离开原有的工作生活环境。在心理和生理都是双重负担。让他们从悲伤、焦虑甚至是抑郁中解脱出来，能更好配合医护人帮助患者树立平和安然的心态。[2]在患者离开人世后，应继续跟进患者家属的心理状态，让他们早日脱离悲伤重新回归社会。在英美等国家，病人死亡后2周、2月甚至1年内，临终关怀人员一直都通过电话、邮件等多种方式和途径帮助疏导悲伤过程。

2.3 医护人员

在医护人员对待死亡及临终关怀态度的调查中显示：医护人员在对待死亡的态度基本是顺应接受的，能够认识到死亡是一个自然的过程，但受性别、职业、文化程度和个人经历的明显影响。因而对医护人员进行死亡教育是必要的。但临终关怀不同于一般的医疗服务，它对从事该服务人员的职业道德和心理承受能力有着更高的要求。有研究显示：在医护人员中，工作经历、学习经历、临终关怀了解程度、对临终关怀的态度及现状认识是主要影响因素。目前我国医护人员接受的死亡教育及心理承受能力的训练远远不能满足临床的需要。另外国外的心理学家还指出临终患者的感情的表达量：仪表语言占55%，声音占38%，言语占7%，可见，医护人员的行为、医患护患沟通方式在临终关怀中具有特别重要的意义。在美国成立的临终护理教育联盟的核心课程就是一种有效的方法提高护理学的姑息和临终关怀知识。

综上所诉，跨学科的临终关怀服务团队一般是由医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善团体人士共同组成的。队伍的壮大有助于更好的链接综合医院、社区医院及居家临终关怀的三种形式，一方面能为患者及家属提供更为安全、高效的服务。另一方面需要加强对这些从业人员的培训，提高业务水平和素质，尤其是要加强社区家庭病房、农村的医护从业人员的专业水平。2015年7月11日，西安交通大学附属第一医院与大兴善寺合作办医院，为患者提供康复指导、心理疏导和临终关怀等服务，这种“佛”“医”结合、以康复医学为主的服务模式是人文临终关怀的医疗服务新模式。北京佛教养老院——“双缘养老院”帮助病人解除死亡的恐惧、喜乐度晚年的做法值得借鉴。尊严疗法在加拿大、美国、澳大利亚、日本、苏格兰、英国等国有深入的研究[3]。我国对该疗法的认知处于起步阶段，有研究显示了解中国临终病人尊严的影响因素，改进这种模板式的干预法，有针对的进行心理干预，将尊严维护落实到每一个细节中，总结出符合中国国情的本土化尊严疗法，让临终病人有尊严的走过生命最后的时光。

（作者单位：重庆市肿瘤研究所）

[1]杜冰莹.《上海市临终关怀事业现状调查》[J].中国医学伦理学.

[2]张恩.《我开展临终关怀影响及对策》[J].中国护理实践.

[3]扬晶.张金环、刘玉春、王宜芝《医护人员对待死亡及临终关怀态度的调查》[J].中华护理杂志.