谢 胜 陈广文 李 蕾 刘祖露 谢洁如

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

老年人胃食管反流病临床特点及诊疗

谢 胜 陈广文1李 蕾1刘祖露1谢洁如1

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

胃食管反流病；诊疗

老年人是胃食管反流病(GERD)的高危人群，内镜下食管病变程度较重，易发生异型增生和癌变〔1〕，但由于老年人典型胃食管反流症状少见，常易漏诊、误诊，严重影响了老年人生活质量〔2〕，本文就老年GERD反流病临床特点及诊疗进行概述。

1 老年人GERD发病机制

GERD的发生主要由食道黏膜受到的攻击因素和抗反流因素之间的失衡引起，老年人生理情况不同于中青年人，其具有下食管括约肌压力偏低、食管黏膜修复功能低下、食道动力差等特点，故老年人GERD发病机制可概括为以下几点：(1)抗反流屏障改变：①老年人因其骨密度低下和日常身体姿势改变易导致驼背和食管裂孔疝，破坏了胃食管结合部的正常解剖关系，造成食管下括约肌(LES)松弛，LES压力较中青年人低〔3〕；②老年人因伴有多种慢性疾病，常用茶碱类、抗胆碱能、钙拮抗剂、止痛剂、非甾体类抗炎药等药物，刺激消化道黏膜、使LES压力降低，引起胃排空延迟；③老年人消化道退行性变，动力下降，出现便秘、肥胖等导致腹压增高，胃内压增高，超过LES压力导致反流〔4〕。(2)食管清除作用减弱：①老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发收缩增加；②老年人唾液中重碳酸盐分泌减少，使食管清除能力下降，因此增加了食管黏膜在反流物中的暴露时间。(3)食管黏膜屏障作用减弱：老年人内脏黏膜血管壁增厚、变细，导致血流量减少，食管内上皮的增生和修复能力下降，黏膜组织防御功能受影响〔5，6〕。(4)反流物对食管黏膜的攻击作用增强：老年人胃泌酸量未随增龄而减退，由于老年人食管黏膜屏障作用减弱、食管蠕动功能下降，故以胃酸与胃蛋白酶为主要反流物刺激和损害食管黏膜的作用相对增强〔7，8〕。 (5)精神心理因素：①老年人普遍存在睡眠质量下降，睡眠生理研究发现睡眠障碍可导致消化道症状，反复干扰睡眠可诱发腹痛、腹胀、反酸、烧心、排便习惯改变等，从而导致或加重 GERD 症状〔9〕；②老年人常有抑郁、焦虑等不良情绪，慢性焦虑、抑郁可通过脑-肠轴相互作用，经精神内分泌途径影响食管和胃的动力，改变食管黏膜的敏感性，使食管感受阈值降低，使患者对低强度食管内刺激反应性增强，从而参与 GERD 的形成及症状的产生〔2〕。

2 老年人GERD临床特点

2.1老年人GERD症状多样 老年人由于自身生理特点，出现胃灼热、反酸等典型症状者较中青年明显减少，上腹部不适、体重减轻等不典型症状增加〔10，11〕，同时老年人GERD患者其在内镜病变以及病理改变两方面最为常见。Huang等〔12〕发现老年患者较非老年患者更容易出现较严重的GERD和食管损伤症状。Tedesco等〔13〕发现，除了烧心以外，老年人GERD更容易伴发胃食管的反流症状和呼吸道症状，与非老年患者相比，伴发食管裂孔疝的比率较高(77% vs 51%)。Collen等〔14〕发现，与非老年患者相比，60岁以上的老年患者食管炎和Barrett食管发生率呈上升趋势 (81% vs 47%)。老年人GERD食管症状不典型，但食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙龈炎，特发性肺纤维化、非心源性胸痛等亦较中青年患者多见〔11，15，16〕。老年人GERD 患者易出现食管外症状的机制比较复杂，食管-支气管反射、近端反流、微量误吸、神经反射等可能是其主要机制。因此对于老年人出现以上不典型食管症状及食管外症状如反复发作的哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙龈炎等时应考虑GERD 的可能。

2.2老年人GERD易漏诊误诊 老年GERD患者其临床表现反流症状较轻，食管外症状相对较多，多数患者常合并患有心肺疾病，导致GERD的食管外表现难以有效鉴别，从而漏诊误诊。老年人多有高血压、 糖尿病、动脉粥样硬化等冠心病高危因素，部分老年人患GERD病以胸痛为主要症状，有时仅有胸痛症状，与冠心病所致心绞痛难以鉴别。最新研究表明GERD发生胸痛的比例为25%～37.6%，患者可能不伴随典型的反流和烧心症状。GERD所致胸痛原因可能与胃酸刺激与食管痛觉相关的迷走神经，通过内脏-迷走神经反射引起冠状动脉痉挛收缩及食管和心脏感觉神经纤维在胸壁、皮肤上的投射定位互相重叠有关〔17，18〕。因此，对于以胸痛为主诉的老年人，应用硝酸酯类药物无效或心脏冠脉造影阴性时应考虑到GERD〔19〕。

老年人食管廓清能力下降、食管对酸敏感性下降，加上胃肠功能下降、胃排空延长，使胃酸长时间与食管黏膜接触，食管-支气管反射及近端反流和微量误吸的机会增加，反流物吸入气道刺激气管黏膜常引起咳嗽、气喘等呼吸道症状，由于近8.5%的GERD患者伴有呼吸道症状〔20，21〕，加之部分患者突出症状为咽喉不适、咳嗽、气喘等呼吸道症状，无明显消化道症状，患者往往就诊于呼吸内科，临床医师也很难把咳嗽、气喘同消化道疾病联系起来，导致本病被长期误诊为慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸科疾病。

2.3老年人GERD常伴心理障碍 老年GERD患者普遍存在抑郁和焦虑情绪〔22〕，不良情绪的程度与胃食管反流症状的严重程度正相关〔23，24〕。研究表明老年人患GERD的时间越长其QOL越差〔25〕，GERD对老年患者的影响较其他疾病如心力衰竭、糖尿病更为严重。据调查统计，目前我国GERD的发病年龄集中在31～71岁，其中>70岁的占12.9%〔26〕。徐龙等〔23〕通过临床观察发现老年人GERD患者中64.03%有焦虑、抑郁症状或焦虑合并抑郁，相比非老年人(40.19%)有明显差异。李军等〔27〕的研究发现，老年人 GERD 患者普遍存在抑郁、焦虑情绪，情绪的不良程度与胃食管反流症状的严重程度相关，GERD 患者的心理健康水平显著低于正常对照组，心理行为因素是影响患者症状严重程度和就诊频率的重要因素。故对于老年GERD 患者，在临床诊治过程中，在改善躯体症状的同时也应该关注患者的心理健康状况〔28〕。

3 老年人GERD的诊断

烧心和(或)反流症状1 w出现2次或更多，提示存在GERD，但老年患者胃食管反流症状不典型，易漏诊、误诊，临床上对老年患者要详细询问病史，全面分析病情〔11〕，对有胸痛、吞咽困难、咽喉痛、牙龈炎、气管炎、哮喘、夜间呛咳的患者在其他科室反复治疗效果不佳时，应行胃镜、胃食管反流病调查问卷评分(RDQs)、24 h食管胃pH检测、食管下端压力测定、咽喉反流检测、唾液胃蛋白酶测定〔29〕、Hp检测等或PPIs诊断性治疗来作出诊断〔1〕。

针对老年人GERD易漏诊误诊的特点〔30〕，诊断应注意以下几点：(1)因老年人GERD内镜病变及病理改变常见且严重，因此在诊断时不能以其反酸、烧心等症状的严重程度作为主要依据；(2)老年患者食管外症状如胸痛、吞咽困难、咽喉痛、牙龈炎、气管炎、哮喘、咳嗽等较常见，在诊断时应加以重视；(3)老年患者常有高血压、糖尿病等心血管病高危因素，突然出现烧心、胸痛时也要考虑GERD外的诊断，特别是缺血性心脏病；(4)我国是食管癌和胃癌的高发国家，但因胃镜普及率高，对具有反流症状的患者应及时行内镜检查，以免延误诊治〔31〕。

4 老年人GERD 的治疗

老年GERD患者胃食管症状不典型，有漏诊误诊率高、病变程度重、易复发、常伴有焦虑、抑郁等精神心理症状的特点，治疗目的是缓解症状，改善患者生活质量，治愈食管炎，预防症状复发以及防止或治疗 GERD相关的并发症。

4.1一般治疗 给予老年人健康咨询、卫生宣教、正确的指导，包括对本病的认识、生活方式、饮食习惯、心理情况及伴有相关疾病用药方面的指导及对本病患者进行合理用药及疗程监督等〔32〕。

4.2药物治疗 药物治疗为GERD目前主要治疗措施，由于老年人胃泌酸量未随增龄而减退，PPIs仍为治疗老年GERD 的首选有效药物〔33〕，其可产生强大而持久的抑制胃酸分泌作用，同时使胃蛋白酶分泌减少，其同时具有抗幽门螺杆菌的作用〔34〕。老年GERD患者的食管黏膜损害及并发症严重，症状与酸反流相关性高，胃黏膜保护剂可以增强胃食管黏膜屏障的作用，海藻盐酸和抗酸剂混合物盖胃平，可通过物理作用抑制酸回流〔35〕；促胃肠动力药莫沙必利等可以通过增加 LES 压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间；作用靶点TLESRs可减少短暂性下食管括约肌松弛(TLESR)发生的频率，减少食管远端酸暴露和弱酸反流，γ-氨基丁酸B受体(GABA-B)激动药的代表药巴氯芬，因有中枢神经系统副作用限制其应用；老年GERD患者常有焦虑、抑郁等心理因素，导致食管的敏感性增高而产生GERD相关症状。伴有焦虑、抑郁等症状老年GERD患者单用PPIs治疗效果常欠佳，如加用三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂等药物则可有效缓解症状〔36，37〕。黛力新是小剂量氟哌噻吨和小剂量美利曲辛组成的一种复合制剂〔38〕，有助于改善患者因精神心理因素或疾病本身引发的焦虑、抑郁等症，可能还存在其他缓解GERD症状的机制，如降低食道高敏感性、改善食道下括约肌张力等〔39～41〕。

4.3手术治疗 老年人因年龄大、伴发病多、耐受差，使得老年GERD患者抗反流手术潜在风险升高，易发生相关术后并发症，故应严格掌握手术适应证〔42〕。老年GERD的抗反流手术治疗手术指征：药物治疗失败；GERD并发症〔2〕；混合型食管裂孔疝产生疝相关症状；食管外症状如哮喘、咳嗽、声嘶；药物治疗效果不佳。同时因老年人常合并心肺等系统疾病，存在一定的手术禁忌证，因此目前对老年人 GERD 的手术治疗仍持谨慎态度〔43〕。

4.4内镜治疗 内镜治疗是药物治疗与外科手术治疗的重要补充，其目的是减少食管酸暴露，改善反流症状和减少PPIs用量。GERD的内镜治疗手段主要分为射频消融术、内镜下注射技术和内镜下折叠术或缝合术。射频消融术的有效性、安全性和稳定性已获证实，但目前缺乏高质量RCT研究；内镜下折叠术或缝合术的操作复杂且研究结果不一致；内镜下注射技术的有效性和安全性差。故目前仅有射频消融术和经口不切开胃底折叠术在临床上应用〔44〕。

4.5精神心理治疗 老年GERD患者普遍存在抑郁、焦虑等不良情绪且情绪的不良程度与GERD症状的严重程度相关。大量临床观察证实，在老年GERD的治疗中，通过心理干预和药物的联合能显著减轻病症和提高生活质量。心理干预(包括疏导、鼓励、同情、解释、安慰、支持等正性刺激)有助于患者改变不良生活方式、消除恐惧心理，帮助患者达到生理、心理和情绪的统一，使药物治疗作用持续存在，使老年GERD患者在停药以后长期缓解〔45，46〕。

4.6其他治疗 胃肠起搏器治疗：GERD患者存在明显的胃电活动异常，是其发病机制之一〔47〕。胃肠起搏器可通过刺激机体体表影响胃电节律治疗胃肠功能紊乱，其原理是利用电子技术产生的各种与人体电节律相似电流，经体表驱动胃肠起搏点，从而使胃肠电活动产生跟随效应，以恢复正常胃肠节律和波幅，增强胃排空、增强食管下段括约肌压力，从而减少反酸、烧心等症状〔48〕。UES辅助装置(UESAD)：GERD食管外症状患者存在UES功能障碍，导致抗反流压力屏障减弱，UES辅助装置是一种外戴型装置，非药物非手术通过外加压力使食管腔内压力升高，可有效减少近端反流，缓解食管外症状〔49〕。吸气肌训练：吸气肌训练是锻炼以膈肌为主的具有吸气功能的肌肉，常用于心肺等功能的康复〔50〕，可有效改善运动耐力并改善生活质量。目前研究证实，吸气肌训练有利于食管胃结合处膈脚构件的加固，增加食管下扩约肌压力，减少LES一过性松弛，减少近端反流，减轻胃食管反流症状〔51〕。

老年GERD患者胃食管症状不典型，食管外症状多见，具有漏诊误诊率高、病变程度重、易复发的特点。开展多学科联合诊治对老年GERD患者显得尤为重要，有利于老年GERD早期诊断及综合治疗，减轻症状、减少并发症，提高生活质量。

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〔2017-03-06修回〕

(编辑 郭 菁)

R592

A

1005-9202(2017)18-4667-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.112

国家自然科学基金资助项目(81460723)

1 广西中医药大学研究生学院

陈广文(1992-)，男，在读硕士，主要从事中医药防治脾胃病研究。

谢 胜(1966-)，男，硕士，主任医师，教授、博士生导师，主要从事中医药防治脾胃病及中医治未病研究。