高 文 秦 超 邱小鹰 陈 红 杨明秀 廖书胜

(柳州市人民医院，广西 柳州 545006)

Wallenberg综合征病变血管与梗死部位的相关性

高 文 秦 超1邱小鹰 陈 红 杨明秀 廖书胜

(柳州市人民医院，广西 柳州 545006)

目的探讨Wallenberg综合征病变血管与梗死部位的相关性。方法回顾性分析26例Wallenberg综合征患者影像资料。根据影像学方法，将Wallenberg综合征病变血管分为椎动脉病变及小脑后下动脉病变。根据磁共振，将延髓背外侧纵向分为上、中及下三部，横向分为A、B、C、D及E五个部位，分析病变血管与梗死部位的关系。结果26例患者中，椎动脉病变14例，小脑后下动脉病变12例；椎动脉病变中动脉夹层3例，动脉瘤1例。Wallenberg综合征梗死病灶纵向分布最常见部位是延髓中部(84.62%)，其次是延髓下部(34.62%)，最后是延髓上部(23.08%)；在延髓梗死灶的横向分布方面，Wallenberg综合征梗死灶最常见的部位是延髓背外侧的A部(84.16%)，其他依次为B部(80.77%)、C部(46.15%)、E部(34.62%)及D部(26.92%)。椎动脉病变组与小脑后下动脉病变组比较，两组患者在出现延髓中段梗死(P=0.033)及延髓A部(P=0.003)和B部(P=0.012)梗死方面有统计学差异。结论椎动脉病变也是导致Wallenberg综合征的重要原因，动脉夹层是常见的血管病变；椎动脉病变导致的Wallenberg综合征梗死病灶更加容易累及延髓中段，延髓背外侧的A及B部位。

Wallenberg综合征；延髓梗死；动脉夹层；小脑后下动脉

Wallenberg综合征是指由于小脑后下动脉(PICA)或(和)椎动脉病变所导致的一系列临床综合征。早在1895年首先由Wallenberg〔1〕报道。1901年Wallenberg〔1〕报道了第2例病例，并且尸检证明是由小脑后下动脉起始段血栓形成所致。小脑后下动脉主要供应延髓背外侧区域，因此Wallenberg综合征又称延髓背外侧综合征。随着影像学的发展，人们对Wallenberg综合征又有了新的认识。本文探讨Wallenberg综合征的病变血管及不同病变血管所导致的Wallenberg综合征在梗死部位分布的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集广西医科大学及柳州市人民医院神经内科2009年1月至2013年6月符合Wallenberg综合征诊断标准，临床资料完善患者26例，其中椎动脉病变14例(其中动脉夹层3例，动脉瘤1例；椎动脉狭窄5例，闭塞9例)，小脑后下动脉病变12例(小脑后下动脉闭塞10例，狭窄2例)。

1.2影像学方法 所有患者均行磁共振检查，并将延髓自头端至尾端分3个层面行常规T1、T2以及DWI序列扫描；这三个层面分别为：绳状体后外侧凸平面、橄榄核的结节状的外表面平面及第四脑室形成相对的密闭圆形平面。并通过上述三个平面将延髓分为上、中、下三段。在横断面上，参照Kim〔2〕分区方法，把延髓背外侧分别划分为A、B、C、D及E区五个部位。在两位经验丰富的影像科医师的协助下，对每位患者进行梗死部位的分段及分部。

1.3血管成像检查 所有患者均行血管成像检查，包括CT血管成像(CTA)和数字减影血管成像(DSA)检查，并根据血管成像检查，对病变血管的部位及性质进行诊断性分析。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1延髓梗死病灶纵向分布及与病变血管的关系 在梗死病灶的纵向分布方面，Wallenberg综合征最常见的梗死部位是延髓中段〔22例(84.62%)〕，其次为下段〔9例(34.62%)〕，最后是上段〔6例(23.08%)〕。14例椎动脉病变者中，延髓上段梗死3例，中段梗死14例，下段梗死4例。12例小脑后下动脉病变者中，延髓上段梗死3例，中段梗死8例，下段梗死5例。两组患者延髓中段梗死比例差异显著(P=0.033)，延髓上段及下段梗死比例无统计学差异(P=1.000，P=0.683)。

2.2延髓梗死病灶横向分布及其与病变血管的关系 在病灶横向分布方面，Wallenberg综合征最常见的梗死部位是延髓A部位〔22例(84.16%)〕，其他依次为B、C、E及D部位〔21例(80.77%)、12例(46.15%)、9例(34.62%)、7例(26.92%)〕。14例椎动脉病变者中，延髓背外侧A部梗死14例，B部14例，C部9例，D部位3例，E部位4例；12例小脑后下动脉病变者中，延髓背外侧A部梗死8例，B部7例，C部3例，D部4例，E部5例。两组患者在出现延髓A及B部梗死比例差异显著(P=0.003，P=0.012)，而在出现延髓C、D及E部梗死无统计学差异(P=0.053，P=0.404，P=0.387)。

3 讨 论

本研究发现Wallenberg综合征多数由于椎动脉病变所致，只有10%的患者是单纯由小脑后下动脉病变所致；原因可分为：(1)小脑后下动脉为椎动脉颅内分支中最大的一支，左右各一，小脑后下动脉的分支可分为三组：①小脑支；②脉络膜支；③延髓支。小脑后下动脉在临床上为血栓形成或栓塞好发部位之一，在小脑后下动脉闭塞后，由于其小脑支和脉络膜支与附近血管有丰富的吻合，故影响甚小，而延髓支通常被认为是功能性终末动脉，因此影响较大。当椎动脉闭塞时，直接影响同侧小脑后下动脉供血，并且影响他的侧支循环，从而导致Wallenberg综合征。(2)相对于闭塞性病变，动脉狭窄性病变导致脑梗死的原因可分为：①低灌注性缺血、缺氧；②动脉-动脉栓塞；③栓子清除能力下降。发生在椎动脉或小脑后下动脉的狭窄性病变可通过上述方式，产生供血区的缺血坏死病灶，而导致Wallenberg综合征的发生。在发病机制方面，常见病变分四种：大血管病变50%，动脉夹层15%，小血管病变13%，心源性栓塞5%〔2〕。其他原因还包括动脉炎〔3〕，颈椎失稳〔4〕，海绵状血管瘤〔5〕，寄生虫〔6〕，单纯疱疹性脑炎〔7〕，自身免疫性疾病〔8〕，外伤〔9〕，颅底骨髓炎〔10〕，血管内介入治疗〔11〕等，国外有报道椎动脉夹层的发生率可达29%〔12〕。

国外相关研究〔2〕发现Wallenberg综合征常见的梗死部位为延髓中部；延髓上部病变往往靠近腹部，延髓下部病变则靠近侧部。单纯小脑后下动脉闭塞最常见小、薄病灶，位于延髓背外侧的上外侧部或延髓背外侧中、下部的背侧；椎动脉远端短节段病变常出现小的延髓背外侧的下部，或(和)延髓背外侧中、上部中等大小的成角带状病灶有关。椎动脉长段病变可出现大片状病变，也可以出现小片状病变〔13〕；本研究发现，在纵向分布方面，梗死最常见延髓中段；而在横向分布方面，椎动脉病变更加容易导致延髓背外侧的A及B部位的梗死。分析原因可能为：①小脑后下动脉是椎动脉颅内主要的分支，但并不是唯一的分支，椎动脉颅内段的分支主要有：脑膜支、脊髓后动脉、脊髓前动脉、小脑后下动脉和延髓动脉；各支动脉均可参与延髓的供血，因此椎动脉病变不仅导致小脑后下动脉供血区域缺血，还可导致椎动脉延髓支等其他分支血管的缺血，直接后果是缺血范围更加大。②小脑后下动脉最为椎动脉的主要分支，其与椎动脉的其他分支存在广泛的吻合，但单纯小脑后下动脉病变导致延髓背外侧缺血时，通过椎动脉延髓支等椎动脉的其他分支可通过侧支循环建立，代偿小脑后下动脉区供血，但当椎动脉及椎动脉联合小脑后下动脉病变时，这种侧支循环不复存在，导致梗死范围更加大。延髓背外侧的A及B部位位于Wallenberg综合征梗死区域的中心部位，其受缺血严重程度及侧支循环代偿情况影响最大，可能是椎动脉病变容易导致A及B部位梗死的原因。

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13Kim JS.Patterns of lateral medullary infarction：vascular lesion magnetic resonance imaging〔J〕.Stroke，1998；29：645-52.

〔2016-07-13修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R743

A

1005-9202(2017)18-4520-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.039

1 广西医科大学第一附属医院

高 文(1982-)，男，硕士，副主任医师，主要从事脑血管病学研究。