张广成 安佰富 张雪莲 刘和平

(吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021)

冠脉内注射前列地尔对ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入效果的影响

张广成 安佰富 张雪莲 刘和平

(吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021)

目的探讨急诊经皮冠状动脉介入(PCI)冠脉内注射前列地尔对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者心肌组织灌注水平和临床预后的影响。方法连续入选STEMI急诊PCI治疗的患者80例，随机分为对照组及治疗组各40例。对照组常规行PCI治疗，试验组在对照组治疗基础上开通血管后冠脉内注射前列地尔。观察两组心肌组织灌注水平及主要心血管事件(MACE)的发生情况。结果治疗组PCI术后梗死相关血管TIMI血流分级(TFG)Ⅲ级获得率及术后1 h ST段回落程度明显高于对照组，校正TIMI血流计数帧数(CTFC)显著少于对照组(P<0.05)；治疗组术中慢血流和院内MACE的发生率明显少于对照组，术中无复流及30 d的MACE与对照组无统计学差异(P>0.05)。结论STEMI患者PCI术中开通梗死相关血管后冠脉内注射前列地尔可改善心肌微循环，增加心肌灌注，减少慢血流及院内MACE。

心肌梗死；前列地尔；急诊经皮冠状动脉介入

前列地尔注射液能抑制血小板聚集，还能改善血管内皮功能，降低血黏度与红细胞的聚集性，还可改善微循环，但对前列地尔在急诊经皮冠状动脉介入(PCI)中应用的报道不多。本研究探讨急性心肌梗死患者急诊PCI术中开通血管后冠脉内注射前列地尔对心肌组织灌注水平及预后的影响。

1 资料与方法

1.1对象 选取2015年6月至2016年6月吉林省人民医院急性ST段抬高型心梗(STEMI)行急诊PCI术治疗的患者80例，均符合中华医学会心血管病学分会2015年提出的诊断标准〔1〕，且STEMI发作到PCI开始的时间都在12 h以内。急诊冠脉造影的结果均符合以下标准：①梗死的相关动脉直径≥3 mm；②病变狭窄的近端血管无严重的瘤样扩张和扭曲；③罪犯病变的血管为完全闭塞或次全闭塞。入选病例随机分为常规治疗的对照组和在常规治疗基础上加用冠脉内注射前列地尔的治疗组均40例，治疗组男30例，女10例，平均年龄(64.28±9.96)岁，对照组男28例，女12例，平均年龄(61.33±9.22)岁。排除标准：①有介入诊疗相关的禁忌证；②心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级；③STEMI发作时间>12 h；④左主干病变或三支血管严重狭窄病变；⑤未控制的严重高血压〔应用降压药物收缩压>180 mmHg或(和)舒张压>110 mmHg〕。对照组和治疗组性别、年龄、糖尿病(20 vs 24例)、高血压(26 vs 28例)、血脂〔总胆固醇(5.21±1.18) vs (4.96±0.75)mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(3.11±1.01) vs (2.85±0.68)mmol/L〕、吸烟(24 vs 22例)、梗死相关动脉术前心肌梗死溶栓试验(TIMI)分级(0～1级 33 vs 36例，2～3级7 vs 4例)、梗死相关血管〔左前降支(LAD) 12 vs 14例，左回旋支(LCX) 11 vs 8例，右冠状动脉(RCA) 17 vs 18例〕、胸痛至球囊扩张时间〔(5.44±2.2) vs (5.86±2.53)h〕、心功能Killip分级≥2级(22 vs 26例)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 患者明确STEMI诊断后，立即口服阿司匹林(300 mg)，替格瑞洛(180 mg)或波立维(300～600 mg)，阿托伐他汀(40 mg)或瑞舒伐他汀(10 mg)。行急诊PCI时，静脉注射普通肝素按70～100 U/kg，常规行冠脉造影检查，明确靶病变，导丝通过罪犯病变送至远端，于梗死相关部位球囊扩张，血栓负荷重的应用DIVER-CE血栓抽吸导管进行血栓抽吸，开通血管后治疗组冠脉内缓慢注射10 μg前列地尔5 min(商品名：凯时，10 μg/支)，以后每天静脉注射生理盐水10 ml+前列地尔10 μg 7 d；对照组常规PCI，不应用前列地尔。

1.3梗死相关血管TIMI血流分级(TFG) Ⅲ级：血流正常，梗死相关动脉可以完全显影；Ⅱ级：血流缓慢，梗死相关的动脉可完全显影，但与正常的血管比较流速缓慢；Ⅰ级：梗死相关动脉只有少量造影剂通过，但远端的血管不显影；0级：无造影剂通过，梗死的相关动脉完全闭塞，远端无前向的血流。

1.4校正TIMI血流计数帧数(CTFC) 按照Gibson等〔2〕提出的应用TFC计数造影剂到达冠脉远端的标志所需电影帧数。

1.5术后1 h的梗死部位对应的心电图导联中ST段回落程度 以术后1 h ST段回落的数值为分子，以术前ST段抬高数值为分母，求得回落的程度。

1.6术中慢血流、无复流及院内和30 d主要心血管事件(MACE)的发生情况 慢血流和无复流是指PCI时心肌梗死血管开通且已解除狭窄，但其远端血流明显减慢(TIMI 2级，慢血流)或丧失(TIMI 0～1级，无复流)，MACE包括再次心肌梗死、再次血运重建、心绞痛、心力衰竭以及心源性猝死。按患者发生例数计算，不按人次计算。

1.7统计学方法 应用SPSS17.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组急诊PCI术后心肌灌注情况比较 治疗组PCI术后TFGⅡ级血流发生率显著低于对照组(1 vs 6例，P=0.05)；TFGⅢ级获得率明显高于对照组(39 vs 33例，P=0.025)，TFGⅠ级与对照组无统计学差异(0 vs 1例，P=0.31)；治疗组CTFC值〔(18.65±2.37)帧〕显著小于对照组〔(20.78±2.70)帧〕(P=0.000)；治疗组术后1 h ST段的回落程度〔(86±11.94)%〕显著高于对照组〔(79±9.82)%〕(P=0.005)。

2.2两组MACE比较 治疗组术中慢血流(2例)和院内MACE(1例)的发生率显著低于对照组(8例，6例；P=0.043，0.048)，治疗组与对照组无复流和30 d MACE的发生率比较无统计学差异(1例，3例vs 3例，5例；P=0.305，0.456)。

3 讨 论

在急诊PCI术中慢血流事件的发生较为常见，虽然不像无复流事件能即刻引起严重的后果，但会引起心肌血液灌注的下降，影响预后〔3〕。研究显示〔4，5〕临床上有部分患者在PCI治疗后心肌梗死的范围并没有缩小，仍导致严重的心功能减退，可能与PCI术后的心肌灌注不良有关。前列地尔可以使血管平滑肌内环磷酸腺苷的含量增加，从而发挥微小动静脉扩张的能力，同时还能抑制血小板聚集、降低血液黏度。如果直接冠脉内给药，可迅速达到最大药物浓度，发挥最大药物作用。本研究与近期国内文献报道结果相似〔6〕。急性心肌梗死初期在充分抗栓的基础上，改善心肌灌注的微循环可改善临床预后。前列地尔是临床上应用较广泛的微血管扩张剂，本研究提示急性心肌梗死患者在急诊PCI中，冠脉内注射前列地尔能有效改善冠脉的血流，从而增加心肌的有效灌注，改善预后。

1中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2015；43(5)：380-93.

2Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，etal.TIMI frame count：aquantitivemethod of assessing coronary artery flow〔J〕.Circulation，1996；93(5)：879-88.

3Henriques JP，Zijistra F，Ottervanger JP，etal.Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart，2002；23：1112-7.

4李 响，王春梅，朱小玲.冠脉内替罗非班对急诊介入术中慢血流的作用〔J〕.中华急诊医学杂志，2013；22(1)：69-70.

5裴玮娜，谢瑞芹，崔 炜.曲美他嗪与尼可地尔对经皮冠状动脉介入治疗相关心肌损伤干预作用的比较〔J〕.中国循环杂志，2014；29(4)：256-9.

6冯文伟，熊 斌.前列地尔对急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗术后心功能的影响研究〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2016；24(1)：20-3.

〔2017-02-15修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

R542.2+2

A

1005-9202(2017)18-4540-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.049

刘和平(1957-)，男，博士，硕士生导师，主任医师，主要从事冠心病及心律失常介入及研究。

张广成(1972-)，男，主任医师，主要从事冠心病及先心病介入及研究。