徐华伟

(鹤壁煤业公司总医院神经内科，河南 鹤壁 458000)

症状性颅内动脉狭窄患者缺血性脑卒中原因及严重性

徐华伟

(鹤壁煤业公司总医院神经内科，河南 鹤壁 458000)

脑卒中;颅内动脉狭窄

研究表明，20%～48%的缺血性脑卒中可归因于脑血管病变而不是由于颈动脉狭窄或心房颤动所致〔1～4〕。症状性颈内动脉狭窄领域内约20%的脑卒中由心源性栓塞或小血管病变引起〔1〕。研究提示，52%的脑卒中可能是心源性栓塞，24%为非心源性栓塞，24%原因不明〔2～4〕。不同的脑卒中亚类与不同的复发风险相关〔5,6〕，对于制定不同的治疗方案有指导意义。颅内支架治疗颅内动脉狭窄可以减少复发风险，亦可针对疾病部位作出处理。因而，弄清症状性颅内动脉狭窄患者复发性脑卒中的比率具有重要的临床意义。本研究分析症状性颅内动脉狭窄患者缺血性脑卒中的原因及严重性。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院医学伦理学委员会批准，所有参与对象知情同意，2008年1月至2012年12月鹤壁煤业公司总医院收治的症状性颅内动脉狭窄患者1 138例中男745例，女393例，年龄57.3～81.4〔平均(62.7±8.6)岁〕。

1.2缺血性脑卒中的诊断 所有患者有提示缺血性脑卒中的症状的体征。如果患者突然出现新的定位神经缺陷、具有血管病因、持续时间至少24 h、CT检查或磁共振成像(MRI)检查无出血病变，则诊断为缺血性脑卒中。一旦确认为脑卒中，脑成像(CT或MRI)检查以区别缺血性或出血性脑卒中，并进行定位诊断。

1.3缺血性脑卒中的定位 根据症状性颅内血管狭窄领域对缺血性脑卒中分类，如果新发神经体征与CT或MRI扫描脑部病变区域与狭窄动脉领域相关则确定为狭窄动脉区域脑卒中，符合下列标准者为症状性狭窄动脉领域外的病变：①新发神经体系征与狭窄动脉供血以外区域相关；②新发神经体征位于非狭窄动脉供血区，并且脑扫描为非新发病灶；③新发神经体征可能位于两个或多个血管领域并且脑扫描为非新发病灶。此外，所有缺血性脑卒中的定位由神经内科专家完成。

1.4腔隙或非腔隙性脑卒中 每例缺血性脑卒中分类为腔隙或非腔隙性。腔隙性脑卒中指典型的腔隙性脑卒中综合征(纯粹的运动性偏瘫、纯粹的感觉脑卒中或感觉-运动脑卒中至少涉及以下两个部位：面部、前臂或下肢、笨拙手及构音障碍、共济失调性偏瘫或单侧异常运动)，临床皮质下梗死≤1.5 cm(CT或MRI);其他为非腔隙性。

1.5缺血性脑卒中的潜在原因 缺血性脑卒中的原因的诊断性检查包括头和颈部MRI血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)、颈动脉和经颅多普勒超声检查、超声心动图检查、实验室检查，研究要求所有的检查结果提示缺血性脑卒中的原因以供统计分析。 诊断性检查在缺血性脑卒中后30 d内进行。

1.5.1大动脉狭窄或闭塞 脑卒中发生于狭窄或闭塞的颈动脉或椎动脉的颅外段或颅内大动脉如大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)、大脑前动脉(ACA)、基底动脉、椎动脉；如果入组时患者具有症状性颅内动脉狭窄领域内的脑卒中，则考虑狭窄可能为潜在原因。

1.5.2穿支动脉病变 入组时不论脑卒中是否位于症状性颅内动脉狭窄领域内或领域外的患者则以穿支动脉疾病作为腔隙性脑卒中的潜在的原因。

1.5.3心源性脑栓塞 患者存在下列心血管异常：长期或阵发性的心房颤动、二尖瓣狭窄、机械瓣、心内膜炎、心内斑块、3 个月内心肌梗死、扩张性心肌病等。

1.6脑卒中严重度 脑卒中的严重程度根据美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)、日常生活能力评定量表(Barthel)指数、改良Rankin量表评估。脑卒中分类为致残则根据以下6条中的任意一条：①NIHSS计分≥7；②NIHSS运动计分≥3(上或下肢)；③改良Rankin 计分≥4；④Barthel指数计分 ≤ 80；⑤NIHSS 语言计分≥2；⑥NIHSS 视野计分3分。

1.7统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1脑卒中的诊断评价 1 138例对象中，212例(18.6%)在随访期间(平均1.8年)发生缺血性脑卒中， 诊断性检查包括头CT或脑MRI、脑血管造影、MRA、TCD、CTA或颈动脉超声、超声心动图。

2.2脑卒中亚型和原因 根据神经病学检查和脑成像检查，154例(73%)为症状血管领域病变，其中腔隙性脑卒中14例，包括穿支动脉病变(PAD)12例和PAD及颅外椎动脉狭窄2例。非腔隙性脑卒中140例，包括无其他明显原因124例、颅外椎动脉狭窄2例、颅外颈动脉狭窄8例、心源性6例。58例(27%)为症状血管领域外病变。其中，腔隙性脑卒中10例，包括PAD 8例和颅外颈动脉闭塞2例。非腔隙性脑卒中48例，包括颅内其他的血管狭窄、闭塞或栓塞28例、颅外椎动脉狭窄2例、未确定18例。

2.3脑卒中致残 154例(73%)后来发生血管领域内脑卒中的患者中102例改良Rankin计分为0或1，58例(27%)发生在血管领域外的脑卒中患者中10例改良Rankin计分为0或1(P=0.035)。虽然他们在入组时具有较低的改良计分，但是，随访期间发生血管领域内脑卒中的患者与发生于领域外的脑卒中患者相比，前者具有更高的致残率(44%对31%，P=0.22)。对于血管领域内脑卒中患者，140例非腔隙性患者中64例(46%)致残，而腔隙性脑卒中14例中2例(29%)致残。血管领域外的脑卒中患者，10例腔隙性者中2例(20%)致残，48例非腔隙性者中16例(33%)致残。

3 讨 论

本研究显示，73%脑卒中患者伴有50%～99%的颅内动脉狭窄发生于症状性狭窄动脉区域内，这些患者中91%为非腔隙性。这些结果与先前的研究结果相似〔1〕。另有研究评估120例脑卒中复发情况，11例复发性脑卒中8例(89%)发生于相同的动脉狭窄的供血领域，3例大脑中动脉闭塞者全部复发〔6〕。还有研究评价复发性脑卒中的机制亦显示多数复发病例存在相同机制。

本文154例症状性颅内狭窄领域的脑卒中，至少30例(19%)由机制引发(如：穿支动脉病变、心源性栓塞、颅外动脉狭窄)；这一结果与先前的研究结果相似〔1〕。这一发现具有重要的临床意义，有必要进一步研究评价颅内狭窄支架的效果。位于症状动脉领域内的近半数 (44%)的脑卒中致残，而症状动脉领域外者的致残率为31%(P=0.22)。症状动脉领域内脑卒中的高致残率与先前的研究结果相同〔1〕。 症状动脉领域内脑卒中较高频率的致残率，虽然这些患者具有较低的Rankin计分，但其致残率高于症状动脉领域外的脑卒中患者(P=0.035)。这些发现提示，症状性大动脉狭窄患者严重脑卒中的风险很大。

发生于症状血管领域外的脑卒中，近半数(48%)原有无症状的或新发颅内狭窄。这可能提示颅内动脉狭窄患者具有颅内动脉循环不同部位的动脉粥样硬化狭窄倾向。不过，亦有可能是这些脑卒中归因于原有的无症状或新发动脉狭窄由血栓栓塞引发，这些血栓栓塞的血管部分再通，但仍然残存部分狭窄。支持这一观点的资料来自另一研究，无症状颅内动脉狭窄与脑卒中低发生率相关(随访1年发生率为3.5%)〔5〕。

鉴于纳入本研究的患者血管危险因素的高负担情况，尤其是高血压， 支持穿支动脉病变是症状性动脉狭窄领域内或领域外脑卒中的较少见原因。心源性栓塞和颅外颈动脉病变可能是脑卒中的比较多见原因之一。 本研究中心源性脑卒中的低发生率可能是患者在缺血性脑卒中发生时进行超声心动图检查的例数较少，因此有可能遗漏心源性栓塞的发病机制。然而，重要的是心源性栓塞中心房颤动或现存心肌梗死是脑卒中的重要原因。

综上，症状性颅内动脉狭窄的脑卒中患者发病部位多数为相同区域和非腔隙性，约半数致残；狭窄动脉区外的脑卒中起因多为先前无症状颅内动脉狭窄，致残率稍低。

1Skolarus LE,Sanchez BN,Morgenstern LB,etal.Validity of proxies and correction for proxy use when evaluating social determinants of health in stroke patients〔J〕.Stroke,2010;41(3):510-5.

2Goldstein LB,Bushnell CD,Adams RJ,etal.Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association〔J〕.Stroke，2011;42(3):517-84.

3Nordestgaard BG,Benn M,Schnohr P,etal.Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction,ischemic heart disease and death in men and women〔J〕.JAMA，2007;298(3):299-308.

4Bansal S,Buring JE,Rifai N,etal.Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women〔J〕.JAMA，2007;298(3):309-16.

5Imamura T,Doi Y.LDL cholesterol and the development of stroke subtypes and coronary heart disease in a general japanese population:the hisayama study〔J〕.Stroke,2009;40(2):382-8.

6Chaturvedi SM,Turan TN,Lynn MJ,etal.For the WSG risk factor status and vascular events in patients with symptomatic intracranial stenosis〔J〕.Neurology,2007;69(22):2063-8.

〔2016-05-07修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)

R743

A

1005-9202(2017)18-4663-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.110

徐华伟(1982-)，男，主治医师，主要从事神经内科疾病研究。