吴清梅，鲁玉辉

(福建中医药大学中医学院,福州 350122)

【理论探讨】

伤寒学说与温病学说舌诊之异同

吴清梅，鲁玉辉△

(福建中医药大学中医学院,福州 350122)

舌诊最早载于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《伤寒杂病论》首开以舌象变化指导疾病处方用药之先河，后代医家陆续对舌诊进行补充，但舌质舌苔的论述混淆，直至明清时期才得以明确区分及不断完善。故从伤寒学说与温病学说的角度出发，通过辨寒热、辨津液盈亏、划分疾病传变、指导治疗与用药、判断预后等方面阐述舌诊在该两门学科运用上的共同点，通过舌质和舌苔的形态、色泽等方面的变化分析舌诊在该两门学科运用上的差异。

伤寒学说；温病学说；舌诊；异同

舌诊是中医辨证论治中“辨”的重要环节，它通过察看病人舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等变化，来判断病邪的性质、病势的深浅、气血的盛衰、津液的盈亏和脏腑的虚实，因此舌诊在中医望闻问切四诊中有着极其重要的作用和地位。伤寒学与温病学是中医两大经典学科，其理论一直有效地指导着临床实践，而舌诊作为中医特色诊法，在二者的推动下得到了不同程度的发展。本文试从伤寒学说与温病学说角度对舌诊运用的异同进行分析，厘清外感病舌诊的源流与发展，从而更好地指导临床应用。

1 舌诊概述

《内经》中最早记载了通过舌象变化来诊断外感热病，如《素问·刺热》云：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。”张仲景的《伤寒杂病论》开以舌象变化指导疾病处方用药的先河，其在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中提到：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上苔者，栀子豉汤主之。”张仲景之后众多医家陆续对舌诊进行补充和完善，如现存最早的舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》便成书于元代。但从《内经》时期到东汉乃至明清以前，中医舌诊并没有明确区分舌质和舌苔。明清时期，随着热病广泛的传变和流行，舌诊得到进一步的发展，叶天士在《温热论》中详细地论述了热病诊治“辨舌验齿”的具体运用，提出了很多新的理论。如“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也”，明确了舌苔候卫气分病变，舌质候营血分病变。薛生白、王孟英等温病学家对舌诊的高度重视，也使得舌诊理论及其临床运用更加系统和完整。

1.1 伤寒学说关于舌诊的记载

《伤寒杂病论》现以《伤寒论》和《金匮要略》两书的形式存在。《伤寒论》关于舌诊的记载有7处，分别为“舌上白胎滑”“舌上胎滑”“舌上燥而渴”“舌上干燥而烦”“舌上胎”“口干舌燥”“舌上白胎”，多为舌质方面描述，并首次出现“舌上胎”一词。《金匮要略》关于舌诊的记载有5处，分别为“舌即难言”“舌黄未下”“口舌干燥”“舌青”“口干舌燥”。虽然伤寒学说关于舌诊的记载不多，但其中“舌上胎”“舌青”的描述，却对后世启发深远。

1.2 温病学说关于舌诊的记载

以金元明几代医家对舌诊的推动与完善为基础(如杜清碧《敖氏伤寒金镜录》、张景岳《景岳全书》、吴又可《温疫论》等著作)，从外感伤寒到内伤杂病乃至温疫诸病，有关舌诊的专著层出不穷。如蒋示吉《望色启微》、卢之颐《痎疟论疏》、张璐《伤寒绪论》、张登《伤寒舌鉴》、王景韩《神验医宗舌镜》、杨乘六《临症验舌法》等[1]。而叶天士《温热论》、薛生白《湿热论》、王孟英《温热经纬》、吴鞠通《温病条辨》虽非舌诊专著，但对舌诊的发展影响巨大，其中《温病条辨》在继清初卢之颐《痎疟论疏》提出“舌苔”一词后，首次对“舌胎”与 “舌苔”进行了辨论，强调舌上长苔如“土坂之阴面生苔者然”，因此舍肉从草，使得“舌苔”一词逐渐取代“舌胎”，以“舌苔”的“有根”与“无根”分辨虚实的方法随之应运而生[2]。

2 伤寒学说与温病学说关于舌诊的异同点

2.1 伤寒学说与温病学说关于舌诊的共同点

以《伤寒杂病论》与温病学相关经典著作比较，两门学说在“察舌辨证”即舌诊方面具有高度的一致性[3]。

2.2 运用舌诊辨寒热

《伤寒杂病论》主要见及两种舌苔，白苔属寒，黄苔属热。《伤寒论》：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者可与小柴胡汤。”《金匮要略》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”温病学中对于舌苔寒热属性的划分相对具体，白苔除主表证外，亦主湿邪内阻；黄苔为邪热入里的重要标志之一；黑苔滑润属寒，焦燥属热。如《温热论》：“舌白而薄者，外感风寒也”；“若苔白而质绛者，湿遏热伏也”；“再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表”；“舌黑而滑者，水来克火，为阴症，当温之……舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北”。《湿热论》：“湿邪内甚则舌白，湿热交蒸则舌黄。”

2.3 运用舌诊辨津液盈亏

伤寒学通过舌之润泽判断津液亏损，治以甘寒轻剂养阴，如《伤寒论》：“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”又曰：“伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之”，体现张仲景以舌上干燥、口大渴为区分白虎汤证与白虎加人参汤证的辨证要点。白虎汤证阳明热盛，但尚未见津液耗伤，而白虎加人参汤证见舌上干燥而烦，欲饮水数升，说明津液已伤，以大剂人参益气生津。而温病学中，温病前期以有无黄苔及舌之润泽判断津液亏损为主，治疗以甘寒轻剂养阴。如《温热论》：“再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表，若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也。”但温病后期肝肾真阴耗伤，其舌赤苔老，则治以咸寒之复脉辈。如《温病条辨》：“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤。”《温疫论》：“老人微疫无下证，舌上干燥易生苔刺，用生脉散，生津润燥，芒刺自去。”

2.4 运用舌诊分疾病传变

伤寒学通过舌诊来划分疾病传变，如《伤寒论》：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”以舌上燥而渴结合症状，判断邪已由表传里为大结胸证，处以大陷胸汤；《金匮要略》：“邪入于腑,即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”舌即难言为邪入脏的重要诊断依据。而温病学是通过舌苔判断疾病的传变，如《温疫论》：“温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃”；“邪毒在胃，熏腾于上，而生黑苔”。《温热论》中论述的由表邪直犯表卫的白苔、邪热入里而成的黄苔、热邪炽盛所致的黑苔，也通过舌质判断疾病不同阶段的发展变化。如《温热论》：“再论其热传营，舌色必绛……再论舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清血为要……再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，舌色必紫而暗，扪之潮湿……若紫而肿大者，乃酒毒冲心；紫而干晦者，肾、肝色泛也，难治。”如叶天士在《温热论》所云：“辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异也。”伤寒学与温病学在外感热病诊治方面虽有寒温之别，但运用舌诊来判断疾病的发展和传变是一致的。

2.5 运用舌诊指导治疗与用药

伤寒学与温病学临床均广泛运用舌诊指导治疗与用药。伤寒学说中，如《伤寒论》：“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”条文所列症状与舌上苔滑进一步指出，脏结的属性为阳气衰微不振，内动外达之机俱泯，治疗上救阳尚恐不及，故不可攻下。《金匮要略》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”以口舌干燥，结合症状判断肠间之水运失常，处以己椒苈黄丸。温病学以舌诊指导治疗与用药的例子不胜枚举，如《温热论》：“舌色绛而上有黏腻似苔非苔者，中夹秽浊之气，急加芳香逐之”；“舌尖绛独干，此心火上炎，用导赤散泻其腑”。《湿热论》：“湿热证舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴草果半夏干菖蒲等味。”

2.6 运用舌诊断预后

伤寒学与温病学均有通过舌诊判断疾病预后。伤寒学中，如《伤寒论》：“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。”舌上苔白而滑之脏结，为阴寒凝结、阳虚不化，断其预后为难治。温病学中，如《温热论》：“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入募原，未归胃腑，急急透解，莫待传入而为险恶之症。且见此舌者，病必见凶，须要小心。”《温热经纬》：“舌上生芒刺者，皆是上焦热极也，当用青布拭冷薄荷水揩之，即去者轻，旋即生者险矣。”

3 伤寒学说与温病学说关于舌诊的差异

3.1 伤寒学说与温病学说舌质方面的差异

《伤寒杂病论》仅两条关于舌质的论述，《金匮要略》：“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”；“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。温病学相关著作关于舌质的论述则较为详尽，如淡红舌、红舌、绛舌、紫舌及其燥湿情况等，根据舌质颜色的变化辨识邪入部位的深浅，根据舌的津液情况、舌体之枯胀、伸展之利与不利等判断疾病的传变和阴液的存亡。

3.2 伤寒学说与温病学说舌苔方面的差异

伤寒学之舌苔主要有舌黄、舌上白苔滑、舌上燥、舌上苔滑、舌上白苔几种，较温病学之舌苔更简洁，且伤寒学之舌质舌苔论述混淆。温病学之舌苔与舌质区分明确，舌苔以苔的厚薄辨别病的深浅,以苔的润燥辨别津液的盈亏,以苔的厚浊黏腻分辨痰湿秽浊,以黑苔为危候,焦燥为毒热炽盛、热劫真阴。可见,温病学辨舌的经验较伤寒学系统且完整[4]。

3.3 伤寒学说与温病学说舌诊差异原因分析

《金匮要略》曰:“不遗形体有衰,病则无由入其腠理。”认为伤寒的发生为人体正气虚衰在先,病邪乘虚而入而致病，因此伤寒学指导的辨舌以观阳气虚实为主，首辨舌质之暗淡及有无齿印。温病学多认为，温热病产生与发展变化的主要因素为外感温热病邪,因此主要围绕温热病邪辨舌，舌质方面首辨是否为红舌,舌苔方面则辨是否白苔、黄苔、黑苔或腻苔。梁嵘等[5]通过对现存第一部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》的研究认为，舌诊是基于刘完素的火热论学说而建立的，用于辨别温热病的诊断方法。刘友章等[6]认为，伤寒学与温病学在舌诊上差异大的主要原因是两者辨证体系中认识疾病的方式不同，导致观察的角度不同。伤寒学在察舌辨证时，凡三阴经病证、五脏病证均重点观察舌质的形态和色泽的改变；凡三阳经病证、六腑病证均重点观察舌苔的变化。而温病学在观舌时，只要是非典型的淡白舌，舌色都易被诊为红、干、红暗、紫暗等。

另外在《伤寒杂病论》的基础上，后世医家对舌诊理论加以发挥应用，使得舌诊理论及临床应用都有了极大的发展，尤其是明清时期。梁嵘[7]通过对明末清初的三部舌诊专著《伤寒观舌心法》《伤寒舌鉴》《神验医宗舌镜》进行分析, 发现在明末清初之际, 占据统治学术地位的伤寒学试图用六经辨证的框架对舌诊进行研究与规范，但是随着温病学的发展,舌诊最终挣脱六经辨证框架的束缚, 成为温病学卫气营血诊断体系中的重要组成部分。

4 结语

舌诊是中医重要的诊断方法之一，感邪之性质和轻重、病位之深浅和传变、津液之盈亏和脏腑的功能均可通过舌象来判断，舌诊理论从开始的舌质舌苔的混淆论述到明清时期的明确区分及不断完善，有了非常重要的发展变化。伤寒学说与温病学说对舌诊理论的形成、发展及成熟皆有重大贡献。伤寒学舌诊是温病学舌诊的基础，温病学舌诊是伤寒学舌诊的有力补充与发展[8]。通过阐述与分析二者的异同点，厘清外感病舌诊的源流与发展，更好地指导临床察舌辨证的应用。

[1] 李乃民.中国舌诊大全[M].北京:学苑出版社,1994：1-8.

[2] 张志斌. 从舌诊发展看“胎”与“苔”术语变化的意义[J]. 中医杂志, 2015，56(1): 4-9.

[3] 张国强，赵睿霆.《伤寒杂病论》与《温热论》中察舌辨证内容浅析[J]. 国医论坛, 2011，26(2): 1-2.

[4] 邱武林.伤寒与温病舌脉象特征对比浅述[J]. 中国中医药现代远程教育, 2012,10(24): 4-5.

[5] 梁嵘，王召平. 《敖氏伤寒金镜录》学术渊源探讨[J]. 中华医史杂志，2002，32(3): 148-150.

[6] 刘友章，丁站新，宋雅芳.试析伤寒学与温病学在古诊上的差异性[J].中医药通报，2007，6(2)：27-29.

[7] 梁嵘.明末清初时期的舌诊研究特征分析[J].江西中医学院学报，2005，17(3)：14-16.

[8] 张前进. 清代伤寒病医案的舌诊研究[D]. 北京：北京中医药大学， 2013.

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1006-3250(2017)10-1350-03

吴清梅(1988-)，女，福建南安人，医师，在读硕士，从事温病湿热证治的临床与研究。

△通讯作者：鲁玉辉(1973-)，男，湖北鄂州人，教授，医学博士，硕士研究生导师，从事湿热证辨治规律研究，Tel：13023886821，E-mail：luyuhui2006@163.com。

2017-04-15