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《伤寒杂病论》理法方药定量思想初探*

2023-01-04张雨璇赵红玉

光明中医 2022年4期
关键词:方证杂病论仲景

张雨璇 赵红玉

《伤寒杂病论》[1]作为中医药历史发展上具有重要价值的经典著作,其总结了东汉之前的医学成就,将理论和临床紧密结合。中医的临证思维,作为区别于西医的一大优势,被部分文献报道为定性医学[2]。笔者有幸在赵红玉老师带领下,在学习《伤寒杂病论》过程中,了解到定量辨证思想概念,老师指出张仲景精妙地多次运用定量词,生动形象地描述了疾病具体环节和发展过程,更加具体地规范了临床治疗原则[3]。笔者略有小悟,从理、法、方、药4个方面初探《伤寒杂病论》中定量思想。

1 《伤寒杂病论》探“理”的定量思想

《伤寒杂病论》有特色且完善的辨治体系,仲景以八纲辨证、脏腑辨证内容为基础,以六经理论为纲领,对外感疾病的复杂表现和演变规律进行归纳,创立了六经辨证体系。在运用六经辨证的诊疗过程中,辨别“病因、病机、病性”,精确确立“证型”都属于“理”的范畴。以下从2个方面探析《伤寒杂病论》“理”的量化。

1.1 病因病机的定量《伤寒杂病论》有大量对病因病机的描述,就虚实、寒热定量来说,大致可概括为三阳病病势亢奋,多属正盛邪实的实热证;三阴病病势沉静,多属正气虚损的虚寒证。如三阳中太阳病,“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,太阳病中风和伤寒就感受风寒的程度不同取桂枝汤、麻黄汤;三阳中阳明病,“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤”“阳明病……胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之……”“阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻……若有燥屎者,宜大承气汤”,阳明病实证热与腑中糟粕相结程度不同,取调胃承气、小承气、大承气汤;三阳中少阳病,“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……”“太阳病,过经十余日……柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”,少阳病邪郁程度轻重取大、小柴胡汤。再如治疗三阴中少阴病,阴盛阳衰、阳虚较轻之“四逆汤”;少阴病阴盛格阳、阳虚较重之“通脉四逆汤”;阴盛戴阳、病势较急之“白通汤”。《伤寒杂病论》对三阳三阴病主要病证的病因病机进行定量描述,便于精准用方,以达到最佳疗效。

1.2 证型症状的定量证,指疾病发展过程中某一个阶段的病理属性的概括。《伤寒杂病论》中证型的定量描述有很多。如由于体质、感邪轻重等不同,可有太阳伤寒表实证、太阳中风表虚证、太阳表郁轻证。又如病变范围广,水热互结程度重的大结胸证“从心下至少腹硬满而痛不可近者……”;病变范围局限,水热互结程度轻的小结胸证“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者……”。

症,是疾病的外在表现,也是总结归纳病机、确立证型的依据。诊察症状是临床诊疗的落脚点,《伤寒杂病论》中对于症状的定量描述也很多。比如,“热多寒少,一日二三度法”“一日再发”,体现了发热的轻重定量;“手足寒”“手足厥”“手足厥寒”“四逆”体现了手足冷的轻重程度等等,类似此种描述很多,不再赘述。

2 《伤寒杂病论》探“法”的定量思想

《伤寒杂病论》论“法”包括治则和治法2个方面,治则是总的原则,治法是具体方法。笔者主要从其治疗方法论述其中的定量思想。《伤寒杂病论》治法实际包括汗、吐、下、温、清、消、补、和等八法。如清法:清宣之“栀子豉汤”,清热之“白虎汤”“白虎加人参汤”,清利之“猪苓汤”。又如下法:缓下之“小承气汤”,和下之“调胃承气汤”,峻下之“大承气汤”。用居于中医治病八法之首的汗法详细举例,按发汗程度可分为:大发汗[4],如主要用于治疗太阳伤寒表实证的解表发汗逐邪峻剂“麻黄汤”。中发汗,如治疗太阳中风表虚证的调和营卫、解肌发汗之总方“桂枝汤”和主要用于治疗太阳伤寒表实证兼湿热内蕴的发汗兼清利小便“麻黄连轺赤小豆汤”。小发汗,发汗强度较之单纯卫表受邪的表实证而言要轻缓、柔和,如三小发汗方,均为太阳表证小邪稽留营卫,宜邪祛而不伤正。而3个小汗方又有程度上的差异,“麻黄桂枝各半汤”“桂枝二麻黄一汤”“桂枝二越婢一汤”,具体在论“药”定量中扩展。

3 《伤寒杂病论》探“方”的定量思想

《伤寒杂病论》被誉为“方书之祖”,其载方113首,仲景对方剂的组成,均做了严格的规定,遵循一定的组方原则。探“方”的定量,笔者认为可以从方证的命名形式、方证的制剂形式和方证服用形式不同,以体现仲景辨治的独特量化思维。

3.1 方证命名形式定量《伤寒杂病论》中仲景采用直观的“大”“小”来体现量化思维,比如有“小建中汤”“小青龙汤证”“大青龙汤证”“小陷胸汤证”“大陷胸汤证”“小柴胡汤证”“大柴胡汤证”等。如治疗结胸证的“大陷胸汤”和“小陷胸汤”,对应即是大结胸证和小结胸证。又如“小柴胡汤”为治疗少阳病基础方,“大柴胡汤”为治疗少阳阳明同病方剂。再如阳明腑实证的三承气汤:阳明腑实初结,选方“调胃承气汤”治疗;阳明腑实轻,选方“小承气汤”治疗;阳明腑实重,选方“大承气汤”治疗。仲景也采用直观数字命名,如“桂枝麻黄各半汤证”小发其汗,“桂枝二麻黄一汤”微发其汗等等。方有大小、症有缓急,仲景通过方证命名形式不同,直观体现其量化思维。

3.2 方证制剂形式定量汤者荡也,丸者缓也,《伤寒杂病论》中仲景通过对选择同种药物不同剂型来量化病变大小、治疗范围。如“人参汤证”“理中丸证”,分别治疗太阴脾虚湿停的重、轻症;“大陷胸汤”“大陷胸丸”,分别治疗大结胸证的急、缓症;“抵挡汤证”“抵挡丸证”,分别治疗蓄血重证和蓄血病势较缓的证候等。

3.3 方剂服用形式定量方剂选择不同服用频度的量化应用。如因病势危重急迫:“桂枝甘草汤”方药顿服,治疗心阳不足。因病情急重,需维持药力:“当归四逆加吴茱萸生姜汤”方药一日5服[6],治疗血虚寒厥;“柴胡加龙骨牡蛎汤”方药一日4服,治疗热邪弥漫全身。如服用方法中多用于解表、和解、攻下、温里,“麻黄汤”“葛根汤”“小柴胡汤”方药一日3服;“四逆汤”“栀子豉汤”“通脉四逆汤”方药一日2服。如因药力峻猛故,“抵当丸”方药一日1服,治疗太阳蓄血轻证。又如《伤寒杂病论》服药法中,仲景对时间进行量化,强调服法中的“须叟”“一时许”“半日”“周时”等,指出药物作用人体后,效力时间有长短,表现症状有不同,很大程度上体现了《伤寒杂病论》定量辨证的思想。

4 《伤寒杂病论》探“药”的定量思想

《伤寒杂病论》药剂量定量主要体现在选择药物剂量的量化。如治疗寒热错杂痞的三泻心汤的应用,三者治法均以和胃消痞、寒温双解、辛开苦降为主,“半夏泻心汤”为其代表方剂;“生姜泻心汤”在代表方的基础上减干姜二两加生姜四两,重在宣散水气;“甘草泻心汤”也在代表方的基础上加用炙甘草,重在补中和胃。又如“四逆汤证”“通脉四逆汤证”中运用不同剂量的生附片、干姜,治疗阳衰阴盛之不同。再以辛温解表之麻黄与辛寒清热之生石膏的用量为例:“麻黄汤”“大青龙汤”,麻黄大于石膏,重在发散郁热。“麻黄杏仁甘草石膏汤”,麻黄小于石膏,则主清泻肺热。“桂枝二越婢一汤”,麻黄石膏等量,乃为发越水气。《伤寒杂病论》的组方用药亦揭示了从量变到质变的过程,仲景善于把握疾病转化过程中药量的动态运用,审证立法、随证治之,落实到量质的差别,具体运用定量辨证思想。

5 小结

《伤寒杂病论》作为一部伟大的中医临床医学著作,理法方药贯穿于仲景的整个思维体系中,蕴含了丰富的定量思想,具有深刻的医学研究意义。本文主要从理、法、方、药4个方面,结合对原文和方证的分析,对其辨治过程的定量思想进行初探,以不同角度了解中医理法方药和临床辨治思路,激发思维,探求经典文化的魅力,以加深对《伤寒杂病论》的认识。

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