刘军 罗佳文

肝脏镰状韧带旁假病灶的磁共振增强表现及形成原因探讨

刘军 罗佳文

目的 分析肝脏镰状韧带旁假病灶(FLP)的磁共振(MR)动态增强扫描及化学位移图像,并探讨其形成原因。方法 回顾性分析19例经临床及影像随访证实的FLP患者, 均行MR动态增强扫描及化学位移成像, 分析FLP的数量、部位、形态、大小及MR影像特点。结果 19例FLP患者, 18例单发, 1例多发(2个灶)；肝Ⅳ段16例(84.2%), 肝Ⅲ段2例(10.5%), 1例(5.3%)位于肝Ⅳ段、Ⅲ段交界处呈不对称分布；FLP不规则形15例(78.9%), 小类圆形1例(5.3%), 条带形3例(15.8%)；FLP最大径范围0.7～2.6 cm, 平均值为1.59 cm。5例(26.3%)FLP化学位移反相位较同相位信号衰减, 12例(63.2%)门静脉期低信号, 动脉期及平衡期均等信号；18例(94.7%)FLP在门静脉期最清晰。结论 FLP在MR动态增强扫描门静脉期均显示, FLP形成原因少数由脂肪浸润所致, 多数由肝脏异常血供所致。

肝脏镰状韧带旁假病灶；磁共振；动态增强；误诊

FLP是肝脏常见假病灶之一, 表现为肝左叶内侧段或左叶外侧段前缘镰状韧带附近的门静脉期局限性灌注缺损［1,2］,随着CT、MR动态增强扫描的广泛应用, 其检出率不断提高,鉴于假病灶在肝脏疾病诊断及鉴别诊断中的重要性, 本研究回顾性分析19例FLP患者的MR动态增强扫描图像特点,同时利用化学位移成像探讨其形成主要原因, 以加深对FLP的认识。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 于本院影像归档和通信系统(PACS)上检索2012年8月~2016年5月行1.5T MR平扫及动态增强扫描患者, MR扫描序列包括T1WI, T2WI, 化学位移同, 反相位成像, 动态增强扫描动脉期、门静脉期及平衡期。入选患者首先排除肝硬化、弥漫性脂肪肝、肝细胞癌、肝转移瘤、肝左叶肿瘤切除术后复查及有肝外恶性肿瘤史的患者, 由2名有经验放射科主治医生共同回顾性分析MR图像, 参考FLP的诊断标准［3-6］：①假病灶发生在肝镰状韧带旁的肝Ⅳ段或Ⅲ段偏前；②无占位效应, 在T1WI、T2WI图像呈等信号；③增强扫描：门静脉期呈低强化区, 动脉期和平衡期呈等或低强化区；④余肝实质内无弥漫性病变。共检出19例FLP患者, 其中男6例, 女13例, 年龄25~74岁, 平均年龄51岁, 18例单发, 1例多发(2个灶)。19例FLP经CT或MR动态增强扫描复查证实, 复查时间间隔为0.5~2年, 复查时所示假病灶的位置、大小、形态及强化均未见变化。

1. 2 检查方法 使用GE Signa HDxt 1.5T MR成像仪进行腹部MRI, 8通道体部相控阵线圈, MR扫描序列：①冠状面FIEAST, TR/TE(3.5 ms/minfull)、矩阵160×234、层厚/层间距6.0 mm/2.0 mm。②屏气横断面双回波T1, TR/TE(200 ms/2.2 ms)、矩阵256×160、层厚/层间距8.0 mm/2.0 mm。③呼吸门控FSE T2WI, TR/TE(infinite/85 ms)、矩阵288×256、层厚/层间距6.0 mm/2.0 mm、NEX 2.0。④LAVA动态增强, TR/ TE(6.2 ms/2.1 ms))、矩阵256×192、层厚5.0 mm、10°翻转角；经外周肘静脉内团注(剂量 0.1 mmol/kg, 速率3 ml/s)钆喷酸葡胺(康臣药业)后, 20～25 s行动脉期扫描, 60 s行门静脉期扫描、180 s行平衡期扫描。

2 结果

19例患者20个FLP, 18例单发, 1例多发(2个灶), 肝Ⅳ段16例(84.2%), 肝Ⅲ段2例(10.5%), 1例(5.3%)位于肝Ⅳ段、Ⅲ段交界处呈不对称分布；FLP不规则形15例(78.9%), 小类圆形1例(5.3%), 条带形3例(15.8%)；FLP最大者约2.6 cm× 1.0 cm, 最小者约0.7 cm×0.5 cm, 最大径平均值约1.59 cm。19例FLP在T1WI、T2WI信号均未见异常, 5例(26.3%)FLP在化学位移反相位较同相位信号有衰减, MR动态增强扫描,边界清或模糊, 均无占位效应, 12例(63.2%)FLP在门静脉期呈低信号, 动脉期及平衡期呈等信号；5例(26.3%)FLP三期均呈低信号, 其中1例FLP在平衡期显示范围较门静脉期减小, 边界变模糊, 呈向心性充填趋势；2例(10.5%)FLP在动脉期呈等信号, 门静脉及平衡期呈低信号。19例(100.0%) FLP在门静脉期呈低信号, 说明FLP在门静脉期均可见, 且18例(94.7%)在门静脉期最清晰, 本组研究仅1例在平衡期最清晰。2例FLP于门静脉期内部信号不均匀可见斑点样更低信号影。5例FLP见肝内细小血管正常穿行其中。

3 讨论

3. 1 FLP影像表现 FLP具有典型的位置, 即在肝Ⅳ、Ⅲ段偏前镰状韧带附着处紧邻肝裂表面, 本研究FLP位于肝Ⅳ段占84.2%, 位于肝Ⅲ段占10.5%, 同时位于肝Ⅳ、Ⅲ段呈不对称分布占5.3%, 此区别以往学者报道假病灶同时位于肝Ⅳ、Ⅲ段呈对称分布；FLP形态多表现为不规则形, 占78.9%, 所示FLP均无占位效应, 边界清或模糊；Genchellac等［7］报道61%FLP最大径在纵轴方向上, 此可作为FLP与真性病灶鉴别的一个征象；FLP中63.2%强化方式呈门静脉期低强化,动脉期及平衡期信号与周围肝实质一致, 此强化方式少见于肝脏的恶性肿瘤；所有FLP在门静脉期均可显示, 94.7% FLP在门静脉期最清晰；了解上述特点对FLP诊断不难。

3. 2 FLP形成原因 肝脏具有双重血供, 即肝动脉及门静脉, 而肝内某些区域可由异常静脉系统供血, 包括胆囊静脉丛、胆管旁静脉丛、上腹部或脐旁静脉丛、镰状韧带小静脉丛, 这些异常静脉血供可导致肝内不同部位形成假病灶, 而肝镰状韧带旁假病灶是由镰状韧带小静脉丛所致, 即在肝圆韧带和镰状韧带中, 有细小的静脉供应肝镰状韧带周围肝组织, 该静脉丛主要包括附脐静脉(Sappey静脉)。FLP形成原因有两种解释, 即肝镰状韧带旁肝质的脂肪浸润或异常血供［8］。①当附脐静脉因韧带牵拉发生闭塞时, 镰状韧带周围肝脏因缺血所致代谢异常导致肝组织脂肪浸润［9］, 因而解释假病灶的脂肪浸润亦是在异常血供基础上发生的。MR化学位移同、反相位成像可分析假病灶内有无脂肪浸润, 在化学位移成像中, 如果MR图像一个像素内同时含有脂肪和水成分时, 反相位信号相对同相位将会减低, 其衰减程度一般超过频率选择饱和法脂肪抑制技术, 因此, 化学位移同、反相位成像是一种较敏感、较准确的能体外无创性判断有无脂肪浸润的检查方法［10］。本研究中26.3%FLP含脂肪浸润, 故由异常血供所致脂肪浸润解释FLP占少数。②Ohashi等［11］学者通过CT经动脉门静脉造影(CTAP)显示肝镰状韧带旁假病灶呈门静脉灌注缺损, 提示假病灶少或无门静脉供血, 本研究MR动态增强扫描显示100.0% FLP门静脉期呈低信号,与Ohashi等［11］研究相符。由于FLP异常供血的附脐静脉来自腹壁静脉, 附脐静脉供血时相晚于门静脉, 因此FLP于门静脉期呈低强化, 于平衡期或延迟期, 动脉和静脉中的对比剂含量达到平衡, 这种强化差别即消失, 使假病灶的强化与邻近肝实质基本一致, 本研究63.2%假病灶强化方式呈门静脉期低信号, 平衡期等信号, 符合此异常供血的特点, 同时本研究73.7% FLP未检测到脂肪浸润, 故得出由异常血供所致异常灌注解释FLP占多数。

3. 3 鉴别诊断 FLP的少见强化方式需做鉴别诊断：①本组2例(10.5%)FLP动脉期等信号, 门静脉期及平衡期低信号,需与少血供的高分化小肝细胞癌鉴别, 小肝细胞癌多见于有肝硬化基础患者, 可发生在肝任何部位, 而FLP绝大多数见于无肝硬化基础的患者, 这可能是因肝硬化门脉压力明显增加, 附脐静脉的向肝性血流变成离肝性血流［11］；②本组1例(5.3%)FLP动脉期, 门静脉期及平衡期均呈低信号, 且平衡期假病灶范围较门静脉期减小, 边界变模糊, 类似延迟强化病灶, 需与不典型血管瘤及肝内胆管细胞癌鉴别, 结合T1WI、T2WI及DWI序列不难鉴别。

通过对FLP特殊位置、形态、MR强化方式及化学位移成像分析不难做出诊断, 掌握FLP特点对有原发性或转移性肝病患者有重要意义, 可避免误诊及不必要的治疗。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.026

2017-04-06］

116033 大连市中心医院放射科(刘军)；大连医科大学附属第二医院放射科(罗佳文)

罗佳文