方 韡

（江苏省中医院血液净化中心，江苏 南京 210029）

探讨循证护理在维持性血透患者动静脉内瘘成熟初期中的应用

方 韡

（江苏省中医院血液净化中心，江苏 南京 210029）

目的 探讨循证护理在维持性血透患者动静脉内瘘成熟初期的应用效果。方法 选取20例内瘘成熟初期患者实施循证护理，回顾性分析20例实施传统动静脉内瘘护理的患者，观察新瘘使用情况。结果 实施循证护理的患者动静脉新瘘并发症发生情况、穿刺成功率、血流量达标程度均优于传统组，差异有统计学意义。结论 实施循证护理提高了患者动静脉新瘘穿刺成功率，提高了透析质量，调动了护理人员的积极性，提高了护理专业技术水平。

循证护理；血透；动静脉内瘘

循证护理（Evidence-Based Nursing，EBN），又称实证护理，是慎重准确、明智地运用当前所获得的研究证据，根据护理人员的个人技能和临床经验，从患者的价值、愿望和实际情况出发，制定护理方案[1]。动静脉内瘘是目前维持性血液透析最常见的永久性血管通路，其感染发生低，使用时间较长，活动方便，但使用初期常有不能成熟之问题，表现为早期血栓和血流量不足，发生率高达9%～30%。我科针对2015年2月至2015年6月20例动静脉内瘘成熟初期患者采用循证护理，取得了良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年2月至2015年6月使用动静脉内瘘新瘘患者20例为观察组，男性11例，女性9例，年龄35～81岁，平均（56.21± 18.43）岁。其中慢性肾小球肾炎终末期11例，糖尿病肾病5例，原发性高血压2例，狼疮性肾病1例，多囊肾1例。所有患者均为规律性透析，每周2～3次，每次4小时。同时回顾性选取20例患者为对照组，男性12例，女性8例，年龄37～76岁，平均（54.19±20.51）岁。比较两组患者在新瘘使用八周内血流量达标程度，穿刺成功率及血肿，血栓发生情况并进行分析。

1.2 方法

1.2.1 提出问题：确定护理实践中的问题是循证护理的第一步。维持性血透患者动静脉内瘘是其生命线，新建的内瘘和已常规使用的内瘘在穿刺技术上有些不同，需血液透析护士严格把握。内瘘初期的穿刺成功率直接影响到后期内瘘的使用及并发症的发生率，我们对提高内瘘初期穿刺成功率，减少初期血肿、血栓形成给予循证分析，以维持有效血流量，使患者得到充分透析为研究目的。

1.2.2 循证支持：收集患者临床资料，分析患者个体情况及差异，利用计算机网络查找国内外关于动静脉内瘘使用初期穿刺技巧，并发症形成原因及更好维护动静脉内瘘的相关文献，并进行分类归纳。

1.2.3 循证评价：对所收集到的资料组织护理人员进行分析、总结，根据患者自身需求，结合目前科室可实施性及本科室护理人员特点确定临床最佳护理方案。

1.2.4 应用最佳证据指导实证：将通过循证评价确定的最佳护理方案与患者个体情况相结合，对患者做出针对性的护理措施。①早期功能锻炼。循证：一般动静脉内瘘4～6周可以使用，而血管条件差的患者需要6～8周，女性比男性所需时间长[2]，术后进行功能锻炼对内瘘的形成和使用时间都有很大的影响。建瘘手术后3 d如伤口愈合好，无渗血、感染、可以对内瘘进行功能锻炼。护理措施：根据患者情况与病房护士共同制定计划并指导患者做内瘘功能锻炼，建立内瘘功能锻炼监测记录表。术后第1～2天做手指运动；术后3～7 d每天进行握拳运动，手臂伸直，握拳3 s松拳；屈肘上臂与前臂成90°，握拳3 s松拳，交替进行，每天3～4次，每次10～15 min；术后8 d每天练习健瘘操，包括曲肘运动、握拳运动、加压握拳运动、按压瘘口及握球运动，每天3次，每次15～20 min，可有效扩张内瘘血管，促进内瘘成熟。②建立新瘘患者交接班制度。循证：动静脉内瘘使用初期，如内瘘血管扩张充盈不好；患者自身血管条件较差，血管脆弱或不固定；糖尿病肾病患者血管易硬化；这些问题往往导致新瘘穿刺困难。保持血管通路的畅通需要护士精湛的技术和责任心。护理措施：建立书面交接班制度，对新瘘充分评估后进行穿刺，由有经验的护士穿刺，确保一次穿刺成功，如果由于上述原因而引起穿刺失败、血肿形成、血流量不达标等情况，记录原因，实施措施等，让每班护士对患者情况都能了解，并对较复杂的血管问题组织讨论，确定最佳的穿刺方案。我科室于2013年开始启用宽普治疗仪照射新建内瘘血管及针对血管扩张不佳、血管硬化、血肿形成等给予宽普治疗，取得了较好的效果。记录时间及次数，对照射效果进行评价，建立组内交接，可以更好的掌握患者的整体情况及评价实施措施的有效性。③结合患者的实际情况选择最适合的穿刺方式。循证：研究显示，动脉端逆穿和顺穿在血流量充足时对尿素氮及肌酐清除率几乎无影响，若内瘘动静脉穿刺点间距＞10 cm，应选择顺穿，从而可减少对血液再循环的影响，并能有效减少并发症的发生[3]。我科室护士长在2013年发表文章中提出老年患者采用动静脉内瘘平行向心穿刺法可以避免传统穿刺法导致的并发症，穿刺成功率高，动脉远离瘘口，对内瘘影响小，而保证了充足的血流量，确保了透析效果[4]。护理措施：对于内瘘成熟，血管条件较好的情况下选择传统穿刺方法，首选绳梯式穿刺，其次扣眼穿刺法、区域穿刺，切忌定点穿刺。对于需要提前使用内瘘且符合顺穿条件的可以选择动脉顺穿法；内瘘充盈度不够，血管本身条件较差的女性患者，老年患者，或有血肿形成的情况下，我们选择平行向心穿刺法，以确保血流量和透析效果，减轻患者痛苦，减少对内瘘的影响。④正确给予压迫止血。循证：透析结束后，正确的按压止血直接影响到动静脉内瘘的功能和使用，对于新建内瘘更是如此。若拔针后压迫不当，按压位置偏离，按压力度过轻、过重，按压时间太短，可造成皮下渗血、皮下血肿、穿刺点渗血和假性动脉瘤等内瘘并发症，影响内瘘的使用寿命[5]，不仅给患者造成痛苦，更不利于后续新瘘穿刺。护理措施：我科采用创口贴覆盖针眼，以小纱布块压迫止血，压力要适中，加压止血的力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜，压迫时间15～20 min。按压点应在穿刺针进血管处，而不是进皮肤处，新瘘前三次不使用弹力绷带，由护士先按压并交由患者或家属按压，按压注意指导，尽量以大拇指沿血管走向按压，并随时注意观察有无渗血及血肿发生。如内瘘使用良好三次后可用弹力绷带加压止血，需详交待弹力绷带环压时间以20 min为宜，不可过长。嘱患者于24 h后温水敷内瘘侧肢体，每日2～3次，每次15～30 min，敷后用喜疗妥涂擦，以促进血液循环。

2 结 果

实施循证护理的观察组患者一次穿刺成功率、血流量达标程度、动静脉内瘘血肿发生情况、均优于传统组，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者一次穿刺成功率、血流量达标、内瘘血肿发生情况的比较

3 讨 论

循证护理将护理研究和临床实践进行结合，以护理研究为依据，临床实践作为指导，打破了以往护士的经验和直觉行为习惯，开展实证为基础的系统护理过程。循证护理需要一定的学术基础，合作氛围，丰富的资料来源，并有实践验证过程中进行。同时实证护理也提高了护理人员的个人专业技能。我科将循证护理应用于动静脉内瘘成熟初期，改变了以往以经验为主导的护理模式，更加重视患者个体特点，采取有针对性的有效的护理措施，取得了实际的应用效果。血透的操作指南每年都有不断地更新，在互联网高速发展的现代，循证护理还有更多的可发展空间，如何更好的提高患者的透析生存质量，减轻患者的痛苦，需要每个血透专业护理人员不断的努力。

[1] 冯先琼,成翼娟,李继平,等.循证护理:护理发展新动向[J].中国实用护理杂志,2001,17(6):1-2.

[2] 李晓华,李腾.护理干预对动静脉内瘘成熟及使用时间的影响[J].基层医学论坛,2012,16(21):2728-2730.

[3] 阮志群,程珺.血液透析过程中动静脉内瘘的护理进展[J].淮海医药,2013,31(9):472-473.

[4] 蒋蕴琴.平行向心穿刺法在老年患者动静脉内瘘早期启用中的应用[J].齐鲁护理杂志,2013,19(1):100-101.

[5] 卢丹,吴亿,王殿诊.2种压迫止血方法在血液透析患者内瘘穿刺后的止血效果观察[J].中国血液净化,2015,14(9):572-573.

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1671-8194（2016）34-0194-02