延续护理对我国高血压患者生存质量影响的Meta分析

2017-01-10陈玲丽肖政汪成琼周本刚余昌胤

贵州医药 2016年3期

关键词：异质性检索高血压

陈玲丽肖政汪成琼周本刚余昌胤△，3

(1.遵义医学院研究生院，贵州遵义 563003；2.遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心，贵州遵义 563003；3.遵义医学院附属医院，贵州遵义 563003)

·护理园地·

延续护理对我国高血压患者生存质量影响的Meta分析

陈玲丽1，2肖政2汪成琼2周本刚1，2余昌胤△2，3

目的系统评价延续护理干预对高血压患者生存质量的影响。方法计算机检索PubMed、Embase、CBM、CNKI、Wan-fang data、VIP数据库，检索时限均为从建库至2015年7月。纳入实施延续护理干预措施+常规护理与仅有常规护理比较的随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(半RCT)，按照Cochrance 干预系统评价手册质量评价标准评价纳入研究的方法学质量，而后提取有效数据并采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。结果共纳入10个RCT和1个半RCT研究，共计1 664人，延续护理组835人，对照组829人。所有纳入研究的质量均为B级。结果显示，与不进行护理相比，延续护理可明显提高高血压患者生存质量，差异均有统计学意义。结论延续护理可以有效促进高血压患者生理、心理、社会健康，提高患者的生存质量。

延续护理；高血压；生存质量； Meta分析；系统评价

延续护理是为确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的、具有协调性和连续性的健康服务而设计的一系列护理活动，以促进和维护患者健康[1]，我国开展了大量的延续护理干预试验，但对其认识仅限于经验性的尝试或者试验行为，在我国推广发展延续护理是否科学合理仍需要综合化论证。为此作者通过对对国内外文相关献进行系统复习,就延续护理对高血压患者生存质量影响的文献进行系统评价，分析延续护理对高血压患者生存质量的改善效果，为我国推广发展延续护理提供相关证据支持。

1 资料与方法

1.1 检索策略由两名检索员独立采用检索式，计算机及手工检索PubMed、Embase、CBM、CNKI、Wan-fang data、VIP(weipu)等数据库；检索词:(1)中文检索词：延续护理、延续性护理、延续性照护、延续服务、连续护理、连续性护理、连续性照护、连续性服务、延伸护理、无缝隙护理、持续照护、出院计划、出院后照顾、出院后照护、出院后服务、出院准备、出院护理、出院前准备、家庭跟进服务、电话随访、家庭访视、高血压；( 2)英文检索词：“continuity of care”、“continuity of nursing”、“continuum of care”、“continuous care”、“Hypertension”、“High blood pressure”、“Hypertension disease”、“ Randomized controlled trial”。根据不同的数据库检索规则，采用主题词检索与自由词检索结合的方式，检索时间均从建库至2015年7月，无语种、种族限制。本研究未纳入灰色文献。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)研究对象按照《1999WHO/ISH高血压处理指南》中的诊断标准诊断为高血压的患者，其国籍为中国。(2)研究类型随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(quasi-RCT)，无论是否采用盲法。(3)干预措施延续护理+常规护理与单纯常规护理比较。(4)结局测量指标采用SF-36量表测量患者的生存质量指标，包括生理机能(PF)，生理职能(RE)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)等数据。排除标准：(1)重复文献、无关文献、会议摘要、普通综述、报告信息不准确、统计数据无法应用者。(2)以连续冠名治疗措施的研究或研究主题不相符,各组间治疗措施不同或有其它影响干预效果的因素。(3)合并其他疾病的高血压患者，如高血压合并糖尿病者、妊娠高血压、肾性高血压患者，以及神志不清，不能正常沟通的患者。(4)患者基线资料明显不齐。

1.3 文献筛选与文献质量评价由两名评价员根据纳入、排除标准，独立筛选及评价文献，筛选与评价分歧通过与第三方讨论解决。依据纳入文献特征，采用Cochrance干预系统评价手册质量评价标准评价纳入研究的方法学质量[2]。评价内容包括：(1)随机方法是否正确;(2)是否分配隐藏;(3)是否采用盲法;(4)是否描述退出失访情况；(5)是否进行意向处理(ITT)分析。(6)基线可比性。完全满足上述标准，A级，低度偏倚；部分满足为B级，中度偏倚；完全不满足时为C级，高度偏倚。

1.4 资料提取参照PICO原则设计资料提取表格(P：研究对象；I：干预措施，C：研究对照；O：研究结果)。提取指标包括纳入研究基本特征(作者、发表时间、患者来源、病例数)，干预措施基本特征(干预时间，是否给予延续护理)，干预效果为采用SF-36量表[3]测得的患者生存质量指标，包含生理机能(PF)，生理职能(RE)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)等8个维度，每个维度100分，总分800分，得分越高说明健康状态越好，生活质量越高。

1.5 统计学方法采用RevMan5.3进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)为疗效分析统计量；计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)，各效应量均以95%CI表示。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准设为α=0.1)，并结合I2判定量判断异质性的大小。若各研究结果间不存在异质性或异质性较小(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性(I2>50%，P<0.1)，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。若合并研究超过10个，采用漏斗图、Egger线性回归法和Begg秩相关法检测发表偏倚。

2 研究结果

2.1 检索结果共检索到文献1 614篇，包括CBM(n=130篇)，CNKI(n=642篇)，维普(n=132篇)，万方(n=639篇)，Pubmed(n=36篇)，Embase(n=35篇)。阅读题目排除重复文献620篇；阅读摘要，排除会议摘要50篇，无关文献816篇，综述0篇；阅读全文后排除不符合纳入标准文献117篇，最后纳入11篇RCT、半RCT[4-14]文献。

2.2 纳入研究的基本特征共纳入2010-2015年间11个研究[4-14]，研究人群跨越全国包括辽宁、江苏、山西、湖北、贵州、山东、黑龙江、河南、安徽9个省，采用延续护理组835人，对照组829人。干预的方式主要为制定个体化健康处方、家访、电话随访、心理指导等,1个研究[9]只采用家访的形式，其余10个研究[4-9,11-14]均采用2种及以上方式结合的形式；对照组均采用常规干预方式；干预时间3-12个月不等，7个研究[4-6,8,11-13]干预时间为3个月，2个研究[7,10]为6个月，2个研究[9,14]为12月。所有研究都采用SF-36量表评价高血压患者生存质量，各研究结果均显示出延续护理对高血压患者的生存质量具有良好的改善效果，其中有5个研究[4-6,12-13]显示除躯体疼痛、身体职能外患者生存质量其他指标优于对照组，6个研究[7-11,14]结果显示干预后患者生存质量各项指标评分均高于对照组。

2.3 方法学质量评价纳入11个研究均提到了“随机”，但有5个研究[4,6,12-14]未详细描述具体使用的随机方法，1个研究[11]为半RCT，随机分配按住院尾号排序进行。11个研究均未描述采用分配隐藏的方法及是否采用盲法。所有研究基线均具有可比性，研究报告无失访，结果数据完整，未描述是否进行了意向性分析。因此，文献质量评价均为B级。

2.4 Meta分析结果采用SF-36量表评价患者生存质量，评价延续护理的整体干预效果，同时为减少临床异质性，依据干预效果的评价时间不同和结果数据的可及性，对纳入研究选取3个月、6个月、12个月3个时间点进行分析。

2.4.1 整体生存质量纳入的11个研究1664例患者，干预组835人，对照组829人。异质性检验显示各研究间存在明显异质性(I2=99%,P<0.00 001)，随机效应模型Meta分析结果显示延续护理较常规护理能提高患者的生存质量[MD=72.03，95%CI(45.78，98.28)]。排除1个半RCT[11]进行敏感性分析，未改变结果方向，见图1。

图1 延续护理对中国高血压患者生存质量的影响

2.4.2 延续护理3个月纳入7个研究[4-6,8,11-13]评价延续护理3个月对患者生存质量的干预效果，共1 192人，干预组597人，对照组595人，异质性检验显示各研究间异质性较小(I2=36%,P<0.000 01)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示延续护理较常规护理能明显提高患者的生存质量[MD=44.81，95%CI(41.78，47.85)]。排除1个半RCT[12]进行敏感性分析，未改变结果方向，见图2。

图2 延续护理3个月时患者生存质量的变化

2.4.3 延续护理6个月纳入2个研究[7,10]比较延续护理6个月对患者生存质量的影响，共256人，延续护理组130人，对照组126人，各研究间不存在明显异质性(I2=25%,P<0.000 01)，固定效应模型Meta分析结果显示延续护理组6个月生存质量优于对照组，差异有统计学意义[MD=92.18,95%CI(83.84，100.52)]，提示延续护理能显著提高高血压患者生存质量，见图3。

图3 延续护理6个月时患者生存质量的变化

2.4.4 延续护理12个月纳入2个研究[9,14]比较实施延续护理12个月对高血压患者生存质量的干预效果，共216人，延续护理组108人，对照组108人，各研究间有统计学异质性(P<0.000 01，I2=93%),随机效应模型Meta分析结果显示，实施延续护理能有效提高高血压患者生存质量，与对照组比较，其差异有统计学意义[MD=156.16 ,95%CI(83.96，228.36)]，见图4。

图4 延续护理12个月时患者生存质量的变化

2.4.5 敏感性分析对本文所有纳入的研究，采用随机效应模型[P<0.00 001，I2=99%,MD=72.03，95%CI(45.78，98.28)],固定效应模型[P<0.000 01，I2=99%,MD=62.04，95%CI(59.32，64.77)],去除1项半RCT的研究[P<0.000 01，I2=99%,MD=74.18，95%CI(45.19，103.16)]，结果接近，提示本研究结果较为稳定，说明本研究结果较为可靠。

2.4.6 发表偏倚分析在延续护理对高血压患者生存质量改善效果研究中，以MD为横坐标，以SE(MD)为纵坐标绘制漏斗图，漏斗图肉眼观察不对称，采用Egger线性回归分析[t=3.5，P=0.007，95%CI(3.361 278，15.688 39)]对发表偏倚进行定量检测，提示本研究可能存在发表偏倚，见图5。

图5 检测发表偏倚的漏斗图

3 讨论

高血压是常见的一种慢性病，据2010年中国高血压防治指南统计显示，我国2006年约有2亿人患有该病，全世界约有10亿人受高血压疾病的影响，且预计至2025年，全世界的高血压患者将超过15.6亿[16]。高血压作为引发心脑血管疾病的最为主要的因素，严重威胁着患者的身体健康，并对患者的日常生活与工作产生严重的影响，高血压患者均存在不同程度的生存质量下降。但是由于高血压一般需长期甚至终身治疗，患者对自身疾病认知不足，依从性差等各种因素的影响，导致许多高血压患者出院后不能有效控制自身血压。延续护理将医院护理延伸至家庭护理，为患者提供综合性的住院护理计划和出院后护理随访，使患者能够得到连续性照护，提升患者自我管理的意识，并通过心理指导消除患者不良的心理状态，从而改善患者的生存质量。但是，目前我国延续护理尚处于初步发展阶段，存在诸多不足，对延续护理的研究也仅限于模糊的认识、经验性尝试或实验行为。在我国推广发展延续护理是否科学合理，需要综合论证，进行循证卫生决策。为此，本研究采用Meta分析的方法，纳入延续护理对高血压患者生存质量影响的研究，为探索发展适合我国国情的延续护理模式提供依据。

本次研究纳入11个RCT，meta分析结果显示，对高血压患者实施延续护理，能有效提高其生存质量，并且干预时间越长，患者生存质量提高越明显。纳入人群来源于我国9个省市，提示本研究适用人群范围较广，敏感性分析提示本研究结果较稳定，表明本研究结果较为可靠。但本研究存在以下局限性：(1)干预措施的异同。延续护理是一个综合性的概念和护理方法，由于每一所医院，每一个医护人员的能力及医院本身的资源条件限制等因素，每所医院所采纳的延续护理措施均不同，干预措施的不一致有可能导致本研究结果的异质性差异[15]。(2)本文纳入的11个研究方法学质量评价均为B级，表明所纳入研究方法学存在一定缺陷。本次纳入的11篇文献中，仅6个研究描述了随机的具体方法和过程(55%)，所有研究均未描述分配隐藏的方法，对结果可能有一定的影响，有待进一步行高质量的RCT来证实；(3)纳入的研究对象不同。本研究纳入的研究对象均为符合WHO诊断标准的高血压患者(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg),但是未对高血压患者进行分级，一、二、三级高血压患者的生存质量改善情况可能也会有所差异，有可能导致研究结果有差异。(4)纳入研究均采用SF-36量表作为测量高血压患者生存质量改善情况的依据，具有主观性，不同的研究对象对自己的生存质量的改善具有不同的主观体验，有可能对研究结果差异有影响。(5)本研究发表偏倚检测提示可能存在发表偏倚，可能与未纳入公开发表的文献或阴性的结果难以发表有关。

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