丁乔 谢明祥 余云湖 程登贵 张学军 肖顺武

(1. 遵义市第一人民医院神经外科,贵州 遵义 563000；2.遵义医学院附属医院神经外科，贵州 遵义 563000)



△通信作者

3.0T MRI对原发性三叉神经痛责任血管的研究

丁乔1谢明祥2△余云湖1程登贵1张学军2肖顺武2

(1. 遵义市第一人民医院神经外科,贵州 遵义 563000；2.遵义医学院附属医院神经外科，贵州 遵义 563000)

磁共振成像； 三叉神经痛； 微血管减压术； 神经血管接触/压迫

三叉神经痛(TN)是最一种病因未完全明确的神经外科常见的面部神经痛，目前越来越多的人认同原发性三叉神经痛的最常见的原因为三叉神经出脑干段(REZ)受到血管压迫结合神经的脱髓样变两种因素所致[1]。微血管减压术(MVD)为血管压迫性三叉神经痛的首选方案，高分辨MRI是MVD术前评价的主要影像学方法。本文回顾性分析TN患者的3.0 T高场MRI影像学资料并进行神经根截面积测量，将其与术中所见对比分析，旨在探讨MRI显示神经血管关系，定量测量原发性TN患者三叉神经截面积的大小，为MVD提供更多的术前信息。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取遵义医学院附属医院神经外科2013年3月至2014年2月具有典型临床症状、神经系统检查并且有完整的临床手术录像资料及影像学资料诊断为TN的患者21例。女14例，男7例。年龄38～68岁，平均40.5岁，其中右侧疼痛12例，左侧疼痛9例，平均发病时间5.3年，最短6月，最长5年。

1.2 MR检查 患者均常规行颅脑MR平扫及三叉神经脑池段薄层扫描。颅脑MR扫描先采用常规快速SE(TSE)序列行冠、矢、轴状面T2WI，排除占位等病变，并行薄层扫描定位。

1.3 成像设备 GE HDxt 3.0T MR 成像系统和8通道头颈联合线圈(HD8NV)。轴面FSE T1WI flair,矩阵320×224，FOV 24 cm×24 cm，TR 2000 ms，TE 24 ms, TI860 ms，带宽41.67, NEX=1,层厚5 mm，层间隔1.5 mm，层数20，全脑扫描；轴面FSE T2WI flair，矩阵288×224，FOV 24 cm×24 cm, TR 8000 ms，TE165 ms, TI 2100 ms，带宽41.67, NEX=1,层厚5 mm，层间隔1.5 mm，层数20，全脑扫描；轴面3D-TOF-SPGR，矩阵256×224，FOV 18 cm×18 cm，TR13 ms，TE 3.4 ms，翻转角(FA)15°，带宽25，NEX=1，层厚1 mm，Locs per Slab40，以三叉神经为中心的局部扫描；轴面3D FIESTA-C， 矩阵256×288，FOV 18 cm×18 cm，TR 4.4 ms，TE 1.8 ms，翻转角(FA)60°，带宽62.5，NEX=2，层厚1 mm，Locs per Slab=40，以三叉神经为中心的局部扫描。

1.4 图像分析及测量 医学数字影像传输(DICOM) 标准将图像数据传至GE ADW 4.2影像工作站，由两位放射科主治医师分别阅读判断神经血管造关系并进行图像的重组和测量。根据Arbab的标准[2]分析血管与三叉神经的接触程度：(1)无接触：神经与血管无接触；(2)三叉神经与血管黏着，即距离为0 mm；(3)受压变形：三叉神经与血管存在直接接触并受压变形。三叉神经根最大径、最小径及截面积的测量在距离进或出区5 mm处的冠状面图像上进行，测量者使用鼠标勾绘后，系统自动计算面积。结合三个层面给出判断标准,其标准为：(1)两个或两个以上层面判断受压变形表示压迫；(2)两个或两个以上判断明显接触表示接触；(3)两个或两个以上判断记为无接触。阳性定义：(1)+(2)；阴性定义：(3)。

1.5 手术方法 取侧卧位，患侧向上，枕下乙状窦后入路，骨窗直径在2.5～3 cm左右，上方暴露横窦和乙状窦交界处，打开硬脑膜后充分释放桥前池脑脊液使脑压下降，显微镜下全程探察Meckel’S囊至脑干REZ区的三叉神经根部，注意保护岩上静脉。在发现责任血管后，剥离责任血管与三叉神经，完全松解三叉神经，用Teflon片将三叉神经与血管分隔，如经显微镜下探查后未发现明显的责任血管，则行三叉神经感觉根部分切断，手术结束，严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，不放置引流。

1.6 统计学方法 采用SPSS软件(17.0)进行分析，对患侧及正常侧三叉神经根截面的最大径、最小径及截面积测量进行t检验，P<0.05为有差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像结果 本组21例TN患者左右两侧三叉神经共计42条，磁共振原始图像上三叉神经均清晰显示，显示率100%。3D-TOF序列检查患侧阳性率90.5%，3D-FIESTA序列检查患侧阳性率95.2%；3D-FIESTA TN组患侧阳性率>健侧(χ2=30.927，P<0.05),3D-TOF TN组患侧阳性率>健侧(χ2=18.240，P<0.05)。见表1。三叉神经有、无症状侧脑池段截面最小径差别显著；三叉神经有、无症状侧脑池段的截面最大径的差别无统计学意义(P>0.05)。21例患者健侧脑池段三叉神经中点截面积(9.06±0.12)mm2，患侧池段三叉神经中点截面积(8.17±0.25)mm2。三叉神经痛患者患侧与健侧组脑池段神经中点截面积比较(t=-13.679，P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表1 三叉神经患者患、健侧对照血管与神经的关系比较

表2 MRTA检查后在垂直神经断面图像中测量患侧、健侧三叉神经脑池段的截面的最大径及最小径及配对t检验

2.2 手术结果 本组21例三叉神经患者行MVD，见表3。

表3 磁共振检查神经与血管关系与手术结果比较

3 讨 论

MRI作为一种无创性的影像学检查已被广泛的应用于TN的诊断，利用其成像迅速、可多平面进行重建等特点，绝大多数能够直接显示桥脑小脑角区(CPA)的神经血管结构，近几年来，随着高场磁共振的出现，伴随而产生的一些特殊序列的检查方式，使血管断层造影成为可能。如三维MRI(3D-MRI)，尤其是高分辨率三维时间飞跃法(3D-TOF)、三维快速平衡稳态成像序列(3D-FIESTA)技术的不断完善，可以以一种更高细节层次显示三叉神经痛及毗邻血管的关系。冠、矢状位进行图像重组，可以显示三叉神经根横截面图像，能从形态学上观察双侧三叉神经，提供三叉神经形态学的评价标准，分析三叉神经受血管压迫的影像学表现及明确其病因。有报道[2]，通过尸检等方法提示TN患者患侧有57%～100%的存在三叉神经受血管压迫，在无面部疼痛的患者中仅7%～32%的有三叉神经受血管压迫。TN患者可出现三叉神经的移位、变形及凹陷，在有神经受血管压迫而无症状者中这些现象并不明显[3]。这从我们通过三叉神经根截面积测量图像上可以明显发现，MVD术中也观察到了TN患者的神经根变细，萎缩等现象。本组资料神经根截面积测量图像从影像学上提供了神经根萎缩的证据。

微血管减压术治疗血管压迫性三叉神经痛的首选手术治疗方式[4]，一般患者在术后疼痛即可缓解。MVD复发率较低，而术前的磁共振检查对TN患者进行术前MR检查，明确责任血管，对术前病因诊断，设计合理手术方案有重要的指导意义。本组资料其中1例3D-FIESTA序列阳性而3D-TOF序列阴性，考虑为细小静脉压迫。21例病人三叉神经中段截面积测量双侧对比患者均显示不同程度的萎缩或变形。20例症状侧经磁共振检查后考虑有血管压迫或接触者，手术中发现血管压迫或接触20例，1例术前MRTA检查未发现血管压迫，而三叉神经根截面积测量发现患侧神经根萎缩。

我们认为，3.0T MRI 的3D-TOF及3D-FIESTA序列相结合能清晰显示三叉神经与邻近结构及血管的关系，并可测量三叉神经中段神经根截面积，对明确责任血管者若无手术禁忌，可直接行微血管减压治疗，术前未发现责任血管者，可考虑非手术治疗，若效果不佳，仍然可考虑行MVD,必要时加作三叉神经感觉根部分切断术。

[1] 雷明那, 赵洪洋. 萨密伊神经外科学摘要[M].北京：人民出版社，2011:302-304.

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[3] Tanrikulu L,Scholz T,Nikoubashman O,et al. Preoperative MRI in neurovascular compression syndromes and its role for microsurgical considerations[J]. Clin Neurol Neurosurg，2015,129(2):17-20.

[4] Martínez-Anda JJ,Barges-Coll J,Ponce-Gomez JA,et al.Surgical management of trigeminal neuralgia in elderly patients using a small retrosigmoidal approach: analysis of efficacy and safety[J]. Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2015,76(1):39-45.

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