刘修齐 刘毅 吴术红 曾纯

( 1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.遵义医学院附属医院关节外科，贵州 遵义 563000)



肩关节镜辅助下Bankart修复结合Remplissage术治疗复发性肩关节前脱位的临床疗效分析

刘修齐1刘毅2△吴术红2曾纯1

( 1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.遵义医学院附属医院关节外科，贵州 遵义 563000)

肩关节镜； Bankart损伤； Hill-Sachs损伤； 复发性肩关节前脱位； Remplissage术

肩关节脱位发生率约为2%[1]，在年轻患者中其最常见的并发症是复发性脱位。复发性肩关节脱位以前脱位发生率最高，好发于青状年男性；术中仅注重软组织修复而忽略骨性结构的处理，术后大部分患者复发脱位，Hill-Sachs损伤是单纯行Bankart修复术失败的重要原因[2]，因此肩关节镜下修补Bankart损伤的同时应注重Hill-Sachs损伤的处理，重建肩关节稳定性，降低再发脱位风险。2013年1月至2014年8月，我科采用肩关节镜下Bankart修复结合Remplissage术治疗22例复发性肩关节前脱位，取得满意临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究有22例患者，其中男 16例，女6例；左侧7例，右侧15例；年龄最大者44岁，最小者16岁，平均28.9岁；车祸伤2例，牵拉伤17例，摔伤3例；22例患者均为前下方不稳，术前平均脱位次数为7.2次；22例复发性肩关节前脱位患者MRI示关节盂唇与关节盂缘之间信号强度增加，三角形变钝及肱骨头后上方缺损处信号增强。纳入标准：由Bankart损伤合并Hill-Sachs损伤导致的复发性肩关节前脱位；排除标准：后向不稳定，多向不稳定，巨大Hill-Sachs损伤，骨性Bankart损伤>20%，术后参加高强度运动者，既往行关节镜下bankart修复术失败者。

1.2 手术方法 插管全麻下，取健侧卧外展牵引位，建立肩关节镜入路，置入关节镜，按顺序进行肩关节腔内探查。本组中19例患者镜下可见盂唇-肩关节囊-韧带复合体与盂唇分离、移位(即Bankart损伤 )，3例患者见肩胛盂前下缘撕脱骨折(骨性Bankart损伤)，所有患者均可见肱骨头后上方压缩性骨折(即Hill-Sachs病变)，活动肩关节存在有“咬合”性Hill-Sachs损伤或者骨性缺损>25%肱骨头周径；使用剥离器剥离粘连的盂唇-关节囊-韧带复合体，去除愈合的瘢痕组织，显露出新鲜骨面；将克氏针置于肩盂缘3:00、4:30、5:00(右肩)的位置或者9:00、7:30、7:00(左肩)的位置。与关节盂约成45°，在肩盂缘新鲜骨面预导向孔，金属缝合锚钉沿导向孔拧入肩盂内，将盂唇—肩关节囊—韧带复合体提拉复位至锚钉位置收紧后打结固定图；予1-2锚钉置入Hill-Sachs损伤区，将冈下肌肌腱及后方关节囊充填于其中，锚钉缝合线于冈下肌、三角肌间隙打结。关闭关节镜入口。

1.3 术后处理 (1)重点保护期(术后1～2周):术后当日冰敷，24 h后热敷，予以前臂吊带固定，术后指导患者做握拳及肘、腕关节主动活动，被动外展肩关节30°，前屈30°；(2)一般保护期(术后3～6周)活动度训练：除外旋外，逐渐被动增加肩关节各个方向活动度，由被动活动逐渐过渡为主动活动，肩周肌肉逐渐从等长训练至抗重力训练；(3)强化训练期(术后7～12周)活动度训练：允许外展位外旋，逐步达到肩关节各个方向的正常活动，肩周肌肉从抗重力训练加强至抗阻力训练；(4)运动前期(术后4～6个月)，加强肩关节周围肌肉力量训练、本体感觉训练，6个月后可以进行非对抗性体育活动。

2 结 果

本组22例患者均获得随访，术前及术后1年肩关节ASES评分和Constant-Murley评分见表1，术后所有患者均未出现再次脱位，术后恐惧试验阴性，1例患者出现肩关节僵硬，由表可见该复合手术治疗复发性肩关节前脱位临床疗效确切，肩关节稳定性及活动度明显改善。

组别术前术后tPASES评分(57．61±5．47)(88．04±5．53)26．390．00Constant⁃Murley评分(62．05±8．96)(88．64±6．09)16．620．00

3 讨 论

肩关节的稳定性取决于静力性和动力性稳定结构，其中任何一部分损伤均可导致肩关节不稳。以肩关节前下方稳定性最差，受到外力时肱骨头易由此处脱出。复发性肩关节前脱位常见病理损伤类型有：盂唇损伤(包括Bankart损伤、ALPSA损伤、SLAP损伤)，Hill-Sachs损伤，肩袖损伤等[3]；而Bankart合并Hill-Sachs损伤是复发性肩关节前脱位中常见损伤类型。

研究[4]表明初次脱位患者中Hill-Sachs发生率为40%～70%，在复发性脱位中高达80%～93%。反复肩关节脱位加剧了Hill-Sachs损伤程度，Hill-Sachs损伤程度的增加进一步使肩关节稳定性降低。复发性肩关节前脱位不仅与Hill-Sachs损伤程度有关，也与损伤类型、方向及位置等因素相关[5]，以Hill-Sachs损伤的位置发挥着更为重要作用。其所处位置及方向可与肩胛盂前缘发生“咬合”，“咬合”性Hill-Sachs损伤与肱骨头及肩胛盂骨性缺损有关[6]。研究[7]发现伴有骨性缺损的肩关节不稳行关节镜下Bankart修复术后复发率高达67%，而合并“咬合”性Hill-Sachs损伤的患者术后失败率竟高达100%。对伴有“咬合”性Hill-Sachs损伤引起的复发性肩关节前脱位患者，主张同期手术处理“咬合”性Hill-Sachs损伤(行关节镜下Remplissage术)。随着关节镜发展，肩关节镜下Remplissage术将冈下肌肌腱及后方关节囊充填于Hill-Sachs损伤区，有效将关节内的损伤转化为关节外损伤，从而阻止咬合的发生，术后无明显并发症及肩关节外旋功能受限。

研究[1]发现肩关节术前脱位次数与脱位总时间影响着手术方案的选择。术前脱位次数及脱位总时间均破坏了肩关节静力性稳定结构而影响肩关节稳定性；初次肩关节脱位患者中64%仅需行Bankart修复术，该类患者中Hill-Sachs损伤较小，不需行辅助性Remplissage术；2次或更多次复发性肩关节前脱位患者中Hill-Sachs较大，86%该类患者需行Bankart修复加Remplissage术或Lartarjet截骨术，根据骨性缺损大小决定具体手术方案；

肩关节脱位复发有很多不同的危险因数，以年龄最为重要。M.L.Remsey等[8]报道肩关节前脱位在年轻患者中有很高的复发率；根据G.Porcellini等[9]观点认为年龄、男性、脱位总时间是复发的重要危险因素；研究[10]发现初次脱位年龄<20岁患者中90%出现脱位复发，在20～40岁的患者中有60%，在40岁以上患者中仅为10%。因此在年轻患者中初次肩关节前脱位复发可能性大，建议尽早手术治疗，避免反复脱位加重盂肱关节骨性缺损[4]及盂肱关节创伤性关节炎，增加手术复杂性及影响远期临床疗效。

本组研究中，肩关节镜辅助下Bankart修复结合Remplissage术治疗复发性肩关节前脱位，术后随访均未再次出现脱位，肩关节稳定性及功能良好，鉴于本研究样本量相对较少，随访时间较短，远期疗效还有待临床进一步随访和观察。

[1] Denard PJ, Dai X,Burkhart SS，et al. Increasing preoperative dislocations and total time of dislocation affect surgical management of anterior shoulder instability[J].Int J Shoulder Surg,2015,9(1):1-5.

[2] Saito H, Itoi E,Minagawa H,et al.Location of the Hill-Sachs lesion in shoulders with recurrent anterior dislocation [J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(10):1327-1334.

[3] 朱伟民，王大平，卢伟，等.复发性肩关节前脱位的关节镜下病理分型研究[J].中国内镜杂志，2010,16(3)：237-241.

[4] 蒋长亮，孙继桐，黄讯悟，等.以Remplissage技术修复伴Hill-Sachs缺损的Bankart损伤治疗复发性肩关节不稳[J].创伤外科杂志，2013,15(4)，318-321.

[5] 詹科.Hill-Sachs损伤对肩关节稳定性的影响与评估[J].中国运动医学杂志，2013,32(2):182-185.

[6] Kurokawa D,Yamamoto N,Nagamoto H,et al.The prevalence of a large Hill-Sachs lesion that needs to be treated [J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(9):1285-1289.

[7] Ochoa E Jr,Bankart SS.Glenohumeral bone defects in the treatment of anterior shoulder instability [J].Instr course lect,2009,58:323-336.

[8] Ramsey ML, Getz CL, Parsons BO. What’s new in shoulder and elbow surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92:1047-1061.

[9] Porcellini G, Campi F, Pegreffi F,et al. Predisposing factors for recurrent shoulder dislocation after arthroscopic treatment[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91:2537-2542.

[10] 宁凡友，张作君.关节镜下Bankart修补并Remplissage术治疗复发性肩关节前脱位疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志，2014,22(3)，25-29.

R684.7

B

1000-744X(2016)03-0286-03

2015-10-15)

△通信作者，E-mail：13308529536@163.com