薛峥

（广东省广州市中医医院，广东 广州 510130）

静脉水化联合参附注射液预防PCI术后对比剂肾病的临床观察

薛峥

（广东省广州市中医医院，广东 广州 510130）

目的观察静脉水化联合参附注射液对经皮冠状动脉介入（PCI）术后对比剂肾病（CIN）的预防作用。方法 选择行择期PCI术的患者60例，随机分成对照组28例（常规静脉滴注）和治疗组32例（静脉滴注联合参附注射液）。观察两组患者PCI术前和术后48、72 h的血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr），比较两组患者CIN的发生率，并记录不良反应发生情况。结果 治疗组Ccr的下降及BUN、SCr的增加均较对照组明显减少，48 h时差异没有统计学意义差异（P＞0.05）；72 h两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组CIN发生率14.29%显著低于对照组3.12%（P＞0.05）。两组患者均未见明显不良反应发生。结论 PCI术患者在常规静脉滴注基础上联合参附注射液可显著降低CIN的发生率，且安全性好。

对比剂肾病 经皮冠状动脉介入术 参附注射液

对比剂肾病（CIN）是指除外其他影响肾功能的因素，使用对比剂后48～72 h血清肌酐水平较基础值升高25%或者绝对值升高44.2 μmol/L以上［1］。随着PCI术的广泛开展，CIN已是仅次于支架内血栓形成和再狭窄的PCI术后第三大难题，也已成为继肾毒性药物和肾灌注不足之后引起的医院内获得性急性肾损伤的第三大原因［2］。一旦发生CIN，将增加患者心脏不良事件的发生以及病死率。水化治疗是目前临床常用的预防CIN的方法，但CIN的发生率仍然很高，故探寻更有效的预防措施尤为重要。参附注射液益气温阳，具有扩张肾动脉，增加肾血流量，抗炎及调节免疫等作用，而这些正是能对抗CIN发生的主要机制，所以，参附注射液具备预防CIN的理论基础，且目前除水化外尚未找到其他公认能更有效预防CIN的方法。本研究采用前瞻性临床随机对照试验，初步探讨参附注射液对脾肾阳虚型冠心病患者PCI术后CIN的预防作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年12月至2015年12月在广州市中医院心内科住院的冠心病患者60例。60例入选患者被随机分成两组。治疗组32例，男性20例，女性12例；年龄50～80岁，平均（70.12±6.02）岁。对照组28例，男性19例，女性9例；年龄51～78岁，平均（79.33±5.06）岁。纳入标准：年龄50～80岁，拟行择期PCI术，符合CIN诊断标准，中医证候分型属脾肾阳虚，Mehran危险积分［3］（MRS）≥6分，围手术期未使用二甲双胍、氨基糖苷类抗生素等药物。排除标准：造影剂过敏、近2周内已使用造影剂、Ccr＜30 mL/min、LVEF＜30%、低血压、感染、急诊PCI术、恶性肿瘤。CIN诊断标准：欧洲泌尿生殖影像学会（ESUR）对比剂安全分会发布的《对比剂应用指南》中CIN诊断标准［1］。中医辨证标准：参照中华中医药学会肾病分会制定的有关脾肾阳虚的标准［4］。两组患者在性别、年龄、体质量、基础病、LVEF、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物、利尿药、对比剂用量及水化量等基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组患者术前6 h到术后6～12 h予以0.9%氯化钠注射液以1 mL/（kg·h）的滴速持续静滴；治疗组患者则在对照组水化基础上，予每100 mL水化的0.9%氯化钠注射液中加入10 mg参附针注射液（华润三九医药公司）静脉滴注，滴注时间及速度同对照组。

1.3 观察指标 治疗组和对照组患者均在术前及术后48、72 h时测取Scr、BUN和Ccr指标，比较两组CIN的发病率。观察并记录两组患者在治疗过程中发生的不良反应。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析。计数资料以频数表示，计量资料以表示。组间比较采用独立样本t检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后肾功能情况 见表1。两组患者术前BUN、SCr和Ccr的差异均无统计学意义 （P＞0.05）。术后治疗组Ccr降低和BUN、SCr增加的幅度均比对照组明显减少，术后48 h时，差异无统计学意义差异（P＞0.05）；72 h两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者手术前后肾功能情况比较（）

表1 两组患者手术前后肾功能情况比较（）

与对照组比较，△P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01。

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2.2 两组CIN发生率比较 对照组发生CIN4例，发生率为14.29%；治疗组发生CIN 1例，发生率为3.12%。治疗组CIN发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 不良反应 本研究中未出现与治疗相关的不良反应。

3 讨 论

近年来随着影像学和介入诊疗技术的发展，CIN发病率也逐年递增，达到为3.3%～14.5%，在高危人群中更可高达50%［5］，显著提高了高危患者PCI术的死亡率。Schweiger等［6］研究显示，发生CIN的高危因素包括高龄、糖尿病、心衰、肾功能不全及应用过量的对比剂。而对于CIN的发病机制，对比剂刺激肾血管强烈收缩，造成肾髓质缺血是目前普遍认同的主要发病机制［7］。除此之外，氧自由基损伤机制也是近年来研究的热点［8］，对比剂可以增加具有细胞毒性的氧自由基的产生，直接损伤肾小管，最终导致肾小管上皮细胞凋亡、坏死。另外还有对比剂引起的高渗、尿酸盐的沉积等损伤肾小管的发病机制［9］。目前临床上除了水化治疗外，并没有发现其他简单经济且更有效预防CIN的方法。现代医学研究发现，参附注射液含有多种活性物质，如人参皂苷、乌头类生物碱等［10］，可以扩张血管、抗血栓形成和改善微循环，修复受损的血管内皮细胞，还能通过提高谷胱甘肽氧化酶作用，激活超氧化物酶，清除氧自由基和抑制炎症反应，所以参附注射液可以通过多靶点、多途径地增加肾脏血流，保护肾小管及促进肾脏功能的恢复［11-12］，从而预防CIN的发生。

造影剂肾病是近年来伴随介入诊疗蓬勃发展而出现的相对新的疾病，从中医角度思考，根据其发病的特点可以归属到“关格”“水肿”的范畴［13］。其最基本的病机在于本虚标实，这与冠心病患者的病机“阳微阴弦”是基本一致的，其本虚在于脾肾亏虚，病位在肾，与脾、三焦、膀胱密切相关。对比剂是外来的邪毒，其性质以湿毒为主，入体久而化热，并阻碍气血气机的运行，是为标实。加之患者本身脾肾亏虚，脾气虚不能运化转运湿毒，迟滞中焦，肾阳气虚则膀胱气化不利，邪毒不能及时排出体外而壅塞三焦，气机不畅，气血不运，使得脏腑虚损进一步加重。参附注射液主要成分为红参和附子，红参味甘，大补元气；附子味辛，回阳散寒。正如《删补名医方论》所云“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子”，两药合用，可奏健脾气资其运化湿毒，温肾阳助其气化之功，使造影剂这外来邪毒可以及时被运化并排出体外，从而气血运行、气机通畅、脏腑得安［14-15］。

本研究结果显示，在常规静脉滴注基础上加用参附注射液，与单纯静脉滴注比较，治疗组在减少Ccr下降及降低BUN、SCr水平方面较对照组更明显，且72 h两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组CIN发生率14.3%显著低于对照组3.1%，差异没有统计学意义，这可能与样本量偏小有关。提示在常规静脉水化的基础上联合参附注射液较单纯静脉水化预防CIN的效果更好，且可行性强，且安全性好。由此可见，在临床上，要抓住本质，针对不同的病因病机，选择合理的经济的治疗方案来提高疗效，也就是实现改善症状、提高生活质量、减少死亡率的最终目标，而其中的关键环节就是利用好中医的优势，并且和现代医学有机的结合。

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1004-745X（2016）11-2187-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.059

（2016-03-05）