加味桃红四物汤联合介入治疗激素性股骨头坏死的临床观察

2017-01-06王亚忠

中国中医急症 2016年11期

关键词：四物汤桃红骨细胞

王亚忠李江

（北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100140）

加味桃红四物汤联合介入治疗激素性股骨头坏死的临床观察

王亚忠李江△

（北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100140）

目的观察加味桃红四物汤联合介入治疗激素性股骨头坏死的疗效。方法选取本院2013年12月至2015年12月诊治的激素性股骨头坏死患者112例，采用随机数字表法分为两组，各56例。对照组患者实施介入治疗，观察组患者在此基础上联合加味桃红四物汤口服治疗。比较两组患者的临床疗效（包括疼痛、关节活动度、血供和骨质改善情况等）；记录治疗前、治疗4、8、12周时股骨头成骨细胞和破骨细胞计数并检测血清骨碱性磷酸酶水平；记录并发症的发生情况。结果观察组患者总有效率为87.50%，显著高于对照组的76.79%（P＜0.05）。观察组患者治疗4、8、12周时股骨头成骨细胞计数和血清骨碱性磷酸酶水平水平均明显高于对照组，破骨细胞计数均明显低于对照组（P＜0.05）。血脂观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论加味桃红四物汤联合介入治疗激素性股骨头坏死的临床疗效确切，明显优于单介接入治疗，能调节成骨/破骨细胞活性、其作用机制可能与改善血清骨碱性磷酸酶水平有关，此外并发症少，安全性高。

加味桃红四物汤介入治疗激素性股骨头坏死成骨细胞破骨细胞血清骨碱性磷酸酶

随着激素应用的日益广泛，激素性股骨头坏死已成为骨科的常见病、多发病。由于起病缓慢、病程较长，许多患者未得到及时、有效的诊治，造成肢体功能的障碍甚至是终身残疾，严重影响患者生活、工作及身心健康［1］。目前，针对激素性股骨头坏死，临床的治疗方案包括介入治疗、中药治疗、置换手术等［2］。介入治疗是非手术的一种微创疗法，通过局部注射溶栓、解痉、扩血管等药物促进股骨头局部静脉血液回流，能改善血运、降低骨内压，但存在并发症较多的缺点［3］。近年来，中医对该疾病的认识不断深入，一些研究也证实中药可通过活血化瘀、温阳补肾、提高机体免疫力等作用促进股骨头恢复［4］。因此，笔者对激素性股骨头缺血坏死患者给予加味桃红四物汤联合介入进行治疗，进一步探讨了联用的临床疗效、对并发症的影响及可能的作用机理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择诊断标准［5］：根据发病原因、临床表现、X线、MRI或CT作为本病的诊断依据。所有患者均有不同程度的髋部疼痛，活动后疼痛加重。髋关节功能（包括旋转功、内收、外展及屈曲功能等）受限，部分伴有一定程度的跛行、轻度屈髋畸形、肌肉萎缩等。纳入标准：长期使用激素治疗者，经实验室检测和影像学检查确诊，临床表现以患髋疼痛、活动受限为主。无长期吸烟、酗酒史。排除标准：患有器质性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、精神疾病者。妊娠、哺乳期妇女。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均签订了知情同意书。

1.2 临床资料选择本院2013年12月至2015年12月诊治的激素性股骨头缺血坏死患者112例，采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组患者56例，男性34例，女性22例；年龄31～68岁，平均（52.9± 7.3）岁；病程3～48个月，平均（19.7±8.1）个月；患侧：左侧17例，右侧20例，双侧19例。观察组患者56例，男性32例，女性24例；年龄30～69岁，平均（53.1±7.5）岁；病程3～48个月，平均（19.2±6.7）个月；患侧：左侧18例，右侧21例，双侧17例。两组患者的性别、年龄、病程、患侧比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法对照组：实施介入治疗，采用Seldinger技术，行股动脉穿刺插管时，将4F/5FCobra导管超选择旋股内动脉、旋股外动脉，也可为闭孔动脉圆韧带支动脉，然后注入药物。药物注入顺序如下：缓缓注入0.9%氯化钠溶液（北京天坛生物制品股份有限公司生产，国药准字S10870001）150 mL+尿激酶（沈阳中国医科大学制药有限公司生产，国药准字H20033957）50万U、生理盐水150 mL+罂粟碱注射液（辽宁格林生物药业集团有限公司生产，国药准字H21022246）30 mL，低分子右旋糖酐（丽珠集团利民制药厂生产，国药准字H44025314）500 mL，目的为溶栓、扩血管、抗凝等治疗。在介入治疗的第2 d，开始患肢静脉滴注尿激酶5万U，复方丹参液（贵州拜特制药有限公司生产，国药准字H52020959）20 mL，用药1周后改为口服用药，用药如下：阿司匹林（柳河修正制药有限公司生产，国药准字H22020147）75 mg/次，每日1次；潘生丁（上海信谊九福药业有限公司生产，国药准字H31021011）50 mg/次，每日1次以加强疗效。持续用药12周。观察组：实施加味桃红四物汤联合介入治疗，其中介入治疗的方法同对照组。加味桃红四物汤的配伍如下：熟地黄15 g，白芍15 g，桃仁12 g，牛膝12 g，红花10 g，当归尾10 g，川芎10 g，茯苓10 g，甘草6 g，穿山甲（先煎）5 g。每日1剂，水煎服，分早晚两次服用，14 d为1个疗程，持续治疗12周。

1.4 观察指标观察两组患者术前1周及术后1个月、3个月疼痛、关节活动度、骨质及股骨头血供等改善情况并评分；记录治疗前、治疗4周、8周、12周股骨头成骨细胞计数及破骨细胞计数并检测血清骨碱性磷酸酶水平；记录并发症的发生情况。

1.5 疗效标准临床疗效标准［6］：采用百分评分法，临床评价占60分，其中疼痛25分，关节功能18分，关节活动度量17分；影像学评价占40分，其中X线平片结合CT、MRI观察骨质的改善情况（包括骨纹理、骨密度等），占25分，血管造影观察股骨头血供改善情况（包括毛细血管数量、形态、血管径、血管长度、是否通畅等），占15分。评价标准：优＞90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分。总有效率=优+良+可。

1.6 统计学处理应用SPSS20.0统计软件分析。计量资料以表示，行t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较见表1。观察组患者股骨头疼痛、关节功能、关节活动度、骨质和血供改善均明显优于对照组。观察组患者总有效率为87.50%，显著高于对照组的76.79%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者临床疗效比较（n）

2.2 两组患者股骨头成骨细胞和破骨细胞计数比较见表2和表3。观察组患者治疗4周、8周、12周时股骨头成骨细胞计数均明显高于对照组，破骨细胞计数均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者血脂和血液流变学指标比较见表4。观察组患者治疗4周、8周、12周时血清骨碱性磷酸酶含量均明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者股骨头成骨细胞计数比较（个，）

与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜ 0.05。下同。

表3 两组患者股骨头破骨细胞计数比较（个，）

表4 两组患者血清骨碱性磷酸酶含量比较（pg/mL，）

2.4 两组患者并发症和不良反应比较见表5。观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组患者并发症比较（n）

3 讨论

股骨头缺血坏死是骨最为棘手的病症之一，分为外伤性和非外伤性两种。其中，由于长时间使用激素引起的股骨头坏死属于非外伤性一类，随着激素的广泛使用，激素性股骨头坏死的发病率已超过了外伤所致的股骨头坏死［7］。其病理机制有多种理论，一般认为包括以下几个方面：1）激素可直接抑制成骨细胞的分化、增殖，促进成骨细胞、骨细胞凋亡，延长破骨细胞的生存期，导致骨质合成减少、骨量丢失加快，股骨头塌陷、微细骨折积累等一系列效应［8］；2）激素的间接作用：可通过影响脂代谢造成血液黏稠度增加，还可使血小板聚集，形成脂肪栓塞和血栓，骨细胞缺血后局部酸性代谢物质增多、毛细血管通透性增高、血浆外渗，又使得骨髓间质水肿和骨内压升高［9］；3）抑制血管内皮生长因子（VEGF）的表达，促进血管内皮细胞凋亡，造成血管修复及新生的障碍，影响血管收缩和舒张活性物质的表达等［10］。

介入治疗是手术和药物治疗之外的一种新的选择，通过动脉插管将大剂量高浓度的药物直接灌注到病变部位，能快速扩张血管、溶解血栓、降低骨内压，促进代谢产物的清除和血管新生，创造有利于骨修复和新骨生长的条件［11］。具有安全性高、损伤小、易操作、作用维持时间长等优点，适用于0～Ⅰ期患者及不能耐受手术的Ⅲ～Ⅳ期患者［12］，因此在临床的应用日益普遍。

采用中医理论来认识激素性股骨头坏死，可从发病部位、病因病机及证候特征来分析，当属骨痹、骨痿、骨蚀、血瘀等范畴；激素属外邪，邪毒侵袭，内犯经络，引起气血痹阻，髓海瘀滞，筋骨失养，髓死骨枯而发本病。内因则有肝肾虚衰、气血不足等［13］。因此，中医治疗应抓住血瘀和肝肾亏虚两个关键，以活血通脉、温阳益肾为主要原则。

桃红四物汤是经典的活血化瘀方剂，源自清代医家吴谦的《医宗金鉴》，具有活血化瘀、养血补血的双重功效。为更有效地治疗激素性股骨头坏死，本研究采用熟地黄、白芍、桃仁、牛膝、红花、当归尾、川芎、茯苓、甘草、穿山甲的组方。其中，熟地黄补血滋润、益精填髓；白芍补血养血、平抑肝阳；桃仁活血祛瘀；牛膝逐瘀通经、补肝肾、强筋骨；红花活血通经、去瘀止痛；当归尾活血祛瘀；川芎活血行气、祛风止痛；茯苓宁心安神、败毒抗癌；甘草益气补中、缓急止痛、调和诸药；穿山甲活血散结、通经消痈溃坚。诸药合用，使瘀血祛、新血生、肝肾养、气机畅。现代药理研究证明，活血化瘀药物能纠正脂质代谢紊乱、降低血液粘度，抑制血小板聚集、抗血栓形成，促进损伤血管内皮细胞的血管增生；而温阳益肾中药又通过提高机体内分泌功能，增加骨形成、抑制骨吸收，进一步预防及治疗股骨头坏死［14-15］。

本次研究结果显示，观察组患者临床有效率明显高于对照组，说明加味桃红四物汤联合介入治疗是激素性股骨头缺血坏死的有效治疗方法，可显著改善患者的临床症状，减轻疼痛，提高关节活动度，改善骨质和局部血供。观察组患者治疗4、8、12周时股骨头成骨细胞计数均明显高于对照组，破骨细胞计数均明显低于对照组，作用机制可能与改变血清骨碱性磷酸酶水平有关。骨碱性磷酸酶是成骨细胞的表型标志物之一，可直接反映成骨细胞的活性或功能状况。此外，观察组患者并发症发生率明显低于对照组，说明加味桃红四物汤联合介入治疗安全性更高。由于此次研究样本量较少，观察时间较短，加味桃红四物汤联合介入治疗是否为激素性股骨头坏死的最佳治疗方案有待大样本多中心实验进一步验证。

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