祖 建 霍 锐樊 艺 李 莉 周竞峥 钟骏慧

（重庆市中医院，重庆 400021）

·证治探讨·

缺血性中风证候要素与子午流注时辰规律的研究*

祖 建 霍 锐△樊 艺 李 莉 周竞峥 钟骏慧

（重庆市中医院，重庆 400021）

目的研究缺血性中风发病的子午流注时辰规律以及证候要素特点，分析经脉气血流注与证候要素对缺血性中风发病时间的影响。方法 收集重庆市中医院2015年2月至2016年5月收治的383例缺血性中风患者发病时的证候要素和发病时间，应用圆形分布法分析发病的时间规律，并计算发病高峰期，以是否为高峰期发病为因变量，证候要素为自变量进行二值多元Logistic回归分析，分析证候要素对发病时间的影响。结果 根据子午流注纳甲法推算出缺血性中风发病时的值日经，经圆形分布统计分析，r值为0.018，经雷氏检验P＞0.05，故缺血性中风发病无显著的值日经聚集趋势。分析子午流注纳子法时辰周期的发病规律发现，发病高峰为7时04分，发病高峰期为3时02分至11时06分，r值为0.5238，经雷氏检验P＜0.05，即寅时至巳时为缺血性中风发病的高峰期。以是否为高峰期发病为因变量，证候要素为自变量进行二值多元Logistic回归分析，血瘀、痰湿、气虚为是否高峰期发病的主要影响因素，其OR值分别为：3.76，4.21，3.55。结论 气血流经肺经、大肠经、胃经、脾经时为缺血性中风发病的高峰期，血瘀、痰湿、气虚证候要素为是否高峰期发病的主要影响因素。

缺血性中风 子午流注 圆分布统计 证候要素 Logistic回归分析

缺血性中风是临床常见急危重症，具有高发病率、死亡率和致残率的特点。研究缺血性中风发病的影响因素，有利于进行有针对性的干预，对于减少发病率具有重要的意义。大量流行病学研究证实缺血性中风发病具有一定的时间聚集性［1-2］。中医子午流注理论认为，人与天地自然是一个整体，人体营卫气血运行、生理病理状态随四季寒暑、昼夜阴阳而变化［3］，缺血性中风发病必定会受到经脉气血流注规律的影响。证候是中医辨证论治的基础，是疾病的本质，证候要素是证候的最小单位。某一个体的证候可能是多个证候要素的有机组合，疾病的发生和发展本质上是证候要素的形成和演化，缺血性中风发病同样也会受到证候要素的影响。本次研究收集383例缺血性中风的发病资料，研究缺血性中风发病的子午流注时辰规律以及证候要素特点，分析经脉气血流注与证候要素对缺血性中风发病时间的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2015年2月至2016年5月重庆市中医院急诊科、ICU、脑病科等科室住院诊治的缺血性中风患者383例发病时的证候要素和发病时间。证候要素诊断标准参照《缺血性中风证候诊断量表》［4］。诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［5］。纳入标准：符合缺血性中风诊断标准，中风发病时间可以确定。排除标准：中风发病时间不能确定者。时间标准：由于我国幅员辽阔，各地时差大，所以以北京时间作为子午流注时间是不准确的［6］。人体气血的流注，应与人体所在地的天地日月变化相关，尤其是与实际太阳位置密切相关。鉴于此，本研究采用真太阳时作为子午流注时间标准。真太阳时计算方法如下［7］：1）重庆市平太阳时=北京时间+4 min×（重庆市经度-120）；及重庆市平太阳时比北京时间慢56 min。2）重庆市真太阳时=重庆市平太阳时+时差。其中时差=9.5 min×Sin2L-7.7 min×Sin（L+78°）；L=280°+0.9856°×（计算日距当年1月1日的天数）。

1.2 数据处理 1）圆形分布法数据转换［8］：（1）把发病时间按子午流注纳甲法换算值日经。把1个值日经周期用1个圆周表示，1个值日经周期包含120个时辰，每个时辰的度数为360°÷120=3°，把发病时辰转换为角度。由于每条值日经“值日”11个时辰，则有10个时辰无值日经。无值日经的10个时辰位于足太阳膀胱经值日和足少阴肾经值日之间。分别计算出每条值日经和无值日经时段的角中间值。（2）把1 d时间用圆周表示，1 d用子午流注纳子法分为12个时辰，把发病时辰乘以360/12，转换为角度。2）有关指标计算方法：（1）平均角：α=tg-1（X/Y）；（2）集中趋势：。（3）离散趋势角标准差：S=。（4）发病高峰期角度区间估计

1.3 统计学处理 1）统计描述：将发病时间转换为角度，计算出平均角，角度标准差S，发病高峰期角度区间估计采用表示；计量资料，满足正态分布以s）表示，偏态分布以中位数、百分位数表述；计数资料以率表示。2）分析方法：平均角的显著性检验采用雷氏检验法（Rayleigh’s test，即瑞利检验），发病与证候要素的关系分析，采用logistic回归分析。

2 结 果

2.1 一般情况及证候分布特点 见表1。符合研究病例纳入标准患者共计383例。其中男性198例，女性185例，平均年龄（66.45±14.31）岁；所有缺血性中风患者中，证候要素出现频率排名前4的分别是气虚、血瘀、内风、痰湿，其发生频率均在60%以上。含有1种证候的有52例 （13.58%）；含有2种证候的133例（34.73%）；含有3种证候的120例（31.33%）；4种证候的57例（14.88%）；5种证候的21例（5.48%）；6种证候0例。最常见的证候要素组合是2证组合和3证组合。

表1 6种基本证候发生情况（n）

2.2 发病子午流注时辰规律 见表2。在圆形分布法的应用中，当样本含量n足够大时，r的分布符合瑞利分布。所以对平均角的显著性检验可以用雷氏检验法通过计算雷氏Z值（Rayleigh’s Z）来检验是否存在平均角。查《Z值临界值表》，判断是否存在平均角。Z=nr2子午流注纳甲法值日经周期中缺血性中风发病情况圆形分布统计结果显示：r值为0.018，经雷氏检验P＞0.05，故缺血性中风发病无显著的值日经聚集趋势。子午流注纳子法时辰周期中缺血性中风发病情况圆形分布统计结果显示：α=106°，平均角对应时辰为卯时与辰时的交界，角度差S=65.16°，用估计发病高峰期角度区间，发病高峰期为3时02分至11时06分，即子午流注纳子法的寅时至巳时，r值为0.5238，经雷氏检验P＜0.05。结合子午流注的理论可知，气血流注胃经时为发病高峰时点，气血流经肺经、大肠经、胃经、脾经时为发病的高峰期。

表2 缺血性中风发病子午流注时间规律

2.3 是否高峰期发病的证候影响因素Logistic回归分析 见表3。缺血性中风六大证候要素内风、内火、血瘀、痰湿、气虚、阴虚为自变量，赋值为：是=1，否=0。是否高峰期发病为因变量赋值为：非高峰期发病=0高峰期发病=1。在P＜0.05水平，最终有3个相关证候要素进入回归方程，分别为血瘀、痰湿、气虚，其OR值分别为：3.76，4.21，3.55。根据其偏回归系数可知，是否在气血流经肺经、大肠经、胃经、脾经时段发病的主要影响因素为血瘀、痰湿、气虚。

表3 是否高峰期发病的证候影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

中医对于中风的认识是一个逐渐发展和完善的过程：唐宋以前主张内虚邪中的外风论；自明清以来，内风论逐渐占据医林主流。对于中风与脏腑的关系，则认为主要与肝肾相关，肝肾阴虚是发病的病理基础，《临证指南医案 中风》言“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”。现代医家大多认为中风的发病是多脏腑，多病理因素相互作用的结果，但各位医家认识各有偏重。潘相安认为中风病无论是虚证、实证，或是心火暴甚、肝火自旺，最终都是因肾衰精竭所致病。因此，肾衰精竭是中风病发生的根源［9］。耿建领认为中风病发生的关键是脾胃功能失调，气机升降逆乱［10］。姜林芳认为中风病位在脑，病变涉及到肝、肾、心、脾、胃等多个脏腑［11］。本人认为，缺血性中风发病涉及多个脏腑，而各脏腑因素之间互为因果，存在复杂的内在联系，在各脏腑因素中如何找到影响发病的始动和关键环节对于降低发病率具有重要意义。

本次研究发现缺血性中风发病的高峰时点为辰时，高峰期为寅时至巳时，即气血流注胃经时为发病高峰时点，气血流经肺经、大肠经、胃经、脾经时为发病的高峰期；肺经、大肠经、胃经、脾经功能失调与缺血性中风发病密切相关。

肺经、大肠经与中风发病的关系：肺经与大肠经相表里，肺主气，主治理调节，《素问》云“诸气者，皆属于肺”，“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺气以其推动和调节作用，协助心主血脉的重要机能，肺气充沛，则血运正常，若肺气虚弱，则会导致心血运行不畅，甚至血脉瘀阻。肺气治理调节能力失司，可生气虚、气滞、气逆等均可诱发中风发生［12］。大肠与肺相表里，主要功能为传化糟粕，大肠传化功能正常可以维护全身气机通畅，大肠通降可以协助肺气的肃降，胃气的降浊，脾气的运化。大肠传化功能失常，可导致全身气机逆乱，诱发中风发生。

脾经与胃经相表里，脾胃居于中焦，为气机升降的枢纽，脾主水湿代谢，主气血生化。脾胃气机升降失常，气机逆乱可导致中风。《素问》云“营气顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，痰郁化热，引动肝风，挟痰上扰，亦可发为中风［13］。脾胃为气血生化之源，气血不足，脉络空虚，在气候突变之际，风邪乘虚而入，导致气血痹阻，而致中风。现代医学研究认为，高脂血症为中风的重要危险因素，而有研究认为高脂血症的根本原因在于脾胃运化失常［14］。

目前已有多中心、大样本临床研究证实缺血性中风最常见的六大证候要素为：内风、内火、血瘀、痰湿、气虚、阴虚［15］。对于这些证候要素与发病的关系，古今文献已有较多论述。内风致病认为肝为风木之脏，主升主动，肝阳暴张于上，血随气逆，蒙蔽清窍，则发为中风。内火致病认为中风是肾水不足，心火暴甚使然。血瘀致病认为中风的根本是血瘀，《素问玄机原病式》云“人卒中则气血不通而偏枯也”。痰湿致病认为脾失健运，痰湿内生，阻滞脉络清窍，发为中风。气虚致病认为气虚运化失常，行血乏力，故生痰生瘀，发为中风。阴虚致病认为阴虚于下，阳浮于上，气血上冲于脑，发为中风。

本次研究发现气流注肺经、大肠经、胃经、脾经时为缺血性中风发病的高峰期，而是否高峰期发病的主要证候影响因素为气虚、血瘀、痰湿。由此可见，肺经、大肠经、胃经、脾经功能失调是缺血性中风的发病基础，而以上经脉功能失调产生的气虚、血瘀、痰湿是导致中风的直接原因。中医认为肺为气之主，脾为后天之本，气血生化之源，肺与脾功能失调导致气虚，运化失常，行血乏力，进一步导致痰湿和血瘀从而引发中风。

综上所述，本次研究发现，气血流注胃经时为缺血性中风发病高峰时点，气血流经肺经、大肠经、胃经、脾经时为发病的高峰期。是否高峰期发病的主要证候影响因素为气虚、血瘀、痰湿。故可以推断肺经、大肠经、胃经、脾经功能失调是缺血性中风发病的始动和关键环节，而以上经脉功能失调产生的气虚、血瘀、痰湿是导致中风的直接原因。本次研究病例来源主要为重庆地区，样本量有限，因地域差异，以上结论尚有待多中心大样本临床研究予以证实，同时如何针对发病规律制定切实有效的预防措施值得进一步研究。

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The Study of the Relationship between the Syndrome Element and the Temporal Rhythm of Midnightnoon Ebb-flow in Patients of Ischemic Stroke

ZU Jian，HUO Rui，FAN Yi，et al.

Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To research the relationship between the syndrome element and the temporal rhythm of midnight-noon ebb-flow in patients of ischemic stroke.Methods：383 cases of ischemic stroke from February 2015～May 2016 in Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected.The data on the attack time and the syndrome element was reviewed.Circular distributive analysis was applied to research the temporal rhythm of midnight-noon ebb-flow and to figure out the peak duration.We took the syndrome element as the independent variable and whether the attack happened in the peak duration as the dependent variable to make a multiple stepwise logistic regression analysis in order to explore the syndrome element influential factors on the attack time.Results：According to the Najia method of midnight-noon ebb-flow，there was no central trend appeared，the γ value was 0.018（P＞0.05）.According to the Nazi method of midnight-noon ebb-flow，the peak time was 7：04 and the peak duration was from 3：02 to 11：06，the γ value was 0.5238（P＜0.05）.The peak incidence of ischemic stroke was from Yin Shi to Si Shi.We took the syndrome element as the independent variable and whether the attack happened in the peak duration as the dependent variable to make a multiple stepwise logistic regression analysis.Moreover，we took blood-stasis，phlegm-dampness and qi deficiency as the main influence factors.The OR value were 3.76，4.21，3.55 respectively.Conclusion：The peak incidence of ischemic stroke is the time when the qi and blood disembogue Lung Meridian，Large Intestine Meridian，Stomach Meridian，Spleen Meridian.The main syndrome element influential factors of the attack time are blood stasis，phlegm dampness，qi deficiency.

Ischemic stroke；Midnight-noon ebb-flow；Circular distributive analysis；Syndrome element；Multiple stepwise logistic regression analysis

·思路与方法·

重庆市卫生和计生委中医药科技项目（ZY201402043）

△（电子邮箱：huorui9313@163.com）

R255.2

A

1004-745X（2016）11-2055-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.011

（2016-06-05）