李书香 王艳红 赵春倩 张萌

内镜和腹腔镜联合治疗在大肠疾病中的临床价值

李书香 王艳红 赵春倩 张萌

目的 探讨内镜和腹腔镜联合治疗在大肠疾病中的临床价值。方法回顾性总结69例单纯内镜切除困难经内镜和腹腔镜联合治疗的大肠疾病的效果。结果69例双镜联合治疗患者，术前评估单纯内镜切除困难，经结肠镜、活检病理、靛胭脂染色、NBI、超声内镜、腹盆腔CT检查后，分别行腹腔镜辅助内镜切除36例，内镜辅助腹腔镜手术28例，共9例追加了腹腔镜根治术，内镜和腹腔镜同时治疗5例。术后病理证实：低级别上皮内瘤变30例(33%)，高级别上皮内瘤变30例(33%)，癌15例(16.5%)，脂肪瘤7例(7.7%)，间质瘤3例(3.3%)，类癌5例(5.5%)，囊腺瘤1例(1%)。术后平均随访12个月，无1例转移、复发。结论采用内镜和腹腔镜联合治疗单纯内镜下切除困难的大肠疾病，定位准确，治疗安全，复发率低。

腺瘤，大肠侧向发育型肿瘤;黏膜下肿物;内镜黏膜下剥离术;内镜联合腹腔镜治疗

大肠腺瘤是大肠黏膜上皮发生的良性肿瘤，包括管状腺瘤及绒毛状腺瘤，以细胞的不典型增生为特征，具有恶变潜能，尤其绒毛状腺瘤，较管状腺瘤有更高的癌变率，属于癌前病变。大肠侧向发育型肿瘤是起源于大肠黏膜的一类平坦隆起型病变，分为颗粒型与非颗粒型，此类病变很少向肠腔深层垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈侧向表浅扩散，被认为与早期大肠癌关系密切。目前临床上多把浸润至黏膜及黏膜下层，无淋巴结和血行转移的结直肠癌视为早期结直肠癌，内镜下切除病变黏膜可取得与外科手术相当的疗效。因此，早期、积极地对大肠腺瘤、大肠侧向发育型肿瘤、早期结直肠癌进行诊断和治疗具有重要意义[1-3]。结直肠上皮下(黏膜下)肿瘤，临床常见的有类癌，间质瘤，平滑肌瘤、脂肪瘤、囊腺瘤等，这些病变有的随瘤体增大有恶变倾向，或瘤体增大引起表面溃疡破溃出血、堵塞肠腔诱发肠梗阻等并发症，也应积极处理。上述病变如若内镜微创治疗，具有创伤小，风险低的优势，能够显著提高患者术后生活质量，缩短住院时间，降低医疗费用，但对于瘤体大，位置隐蔽，造成镜下暴露不佳，肠管活动影响术者操作，黏膜下肿物侵及黏膜下层或固有肌层者，术前需对患者进行综合评价，对于单纯内镜治疗容易发生出血、穿孔、病变残留者，单纯腹腔镜治疗又存在定位困难者，双镜联合治疗是安全可行的方法之一，该技术使双镜优势互补，在确保有效根治效果的同时，也避免了不必要的过度治疗，使治疗真正微创化[4-8]。我院近年来应用双镜联合技术治疗各种大肠病变69例，获得了满意的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2015年3月在我院接受结肠镜检查发现较大的腺瘤性息肉83例，大肠侧向发育型肿瘤52例，黏膜下肿物24例，早期结直肠癌31例，其中69例无法在内镜下完整切除，在完善检查后接受了双镜联合治疗，其中男42例，女27例；年龄24～75岁，平均年龄(52±5.3)岁。入选患者术前均行心电图、胸片、肝肾功能、血常规、凝血系列、传染病系列检查，有高血压、糖尿病、心脏病病史患者病情稳定，停用抗凝药物7～1 d，无其他影响治疗的严重疾病。患者均签署知情同意书，告知内镜联合腹腔镜治疗可能获得收益和风险。

1.2 器械准备:日本Olympus CF-2401电子结肠镜,PCF-Q260AZI电子结肠镜，Olympus EU-M200 内镜超声系统，IT刀，Hook刀，Dual刀，Cook注射针，止血夹，ERBE ICC-200高频电装置和APC 300 氩离子凝固器等；Olympus 电子腹腔镜，型号A50000A，气腹针，5～12 mm套管穿刺针，分离钳，无损伤肠道抓钳、血管夹与施夹器，双极电凝器，各种型号的肠道切割缝合器和吻合器等。

1.3 方法 术前常规行结肠镜检查，发现直径>3 cm的腺瘤、大肠侧向发育型肿瘤、可疑早癌灶，直径>1.5 cm 的粗蒂息肉，黏膜下肿物后，结合病理、靛胭脂染色、NBI加放大、超声内镜、腹盆腔CT确定病变的性质、位置、范围、深度、有无淋巴结转移，评估内镜下切除困难或如能内镜微创切除，但存在瘤体大，位置隐蔽，视野暴露不佳，肠壁薄弱，肠管蠕动影响操作等不利因素，发生出血和穿孔的风险高，则根据病变的具体情况采用双镜联合方法切除。术前患者进行常规肠道准备，并留置尿管。取截石位，头部略低，腰骶部垫高。为患者建立气腹，压力为10～12 mm Hg。在脐下方约5 mm处对患者观察孔后置入腹腔镜，其他操作孔根据患者病灶的具体位置确定后才可置入腹腔镜进行操作。

1.3.1 腹腔镜辅助内镜切除术：直径>3 cm的腺瘤、大肠侧向发育型肿瘤、可疑早癌灶；直径>1.5 cm的粗蒂息肉；直径<2 cm的黏膜下肿物，术前评估内镜下行EMR、ESD、ESE可完整切除，但位置暴露不佳影响操作视野，病灶处肠壁薄弱容易发生穿孔，黏膜下肿物所在肠段挖除术中肠道固定差者或穿孔风险高的，同时进行全麻下腹腔镜辅助治疗：腹腔镜在肠镜引导下寻找并识别病变肠段，必要时游离需要治疗的肠段。在治疗过程中，内镜医师只需要注意完整切除病变，而不需要考虑是否发生穿孔，一旦穿孔腹腔镜可及时在肠壁薄弱处采取缝合加固等相应处理；发现肠腔外出血及时电凝止血；对位置隐蔽或肠道固定差影响术者操作的病变，腹腔镜通过在腹腔内“顶、拉”肠壁充分暴露内镜下视野，取直、固定肠道，方便内镜下操作；腹腔镜可阻断末端回肠，防止过多气体进入小肠；发现肿大淋巴结，进行前哨淋巴结清扫。内镜下处理黏膜下肿物时，腹腔镜可监测浆膜面情况，避免损伤重要血管和邻近脏器；可在缺损形成肠道充气不足视野不清的情况出现后辅助切除病变；需要全层剥离的，腹腔镜辅助缝合全层切除的消化道缺损，并进行腹腔冲洗、放置引流管，预防腹腔感染 。

1.3.2 内镜辅助腹腔镜手术：直径>5 cm的腺瘤、大肠侧向发育型肿瘤、可疑早癌灶，如果内镜下切除费时费力，术中发生出血、穿孔、气腹的风险加大，如有残留导致术后复发，或切除范围广造成术后肠腔狭窄，后期治疗效果差，预后不佳；ESD术后病理证实病变浸润至黏膜下层深层(>1 000 μm)或有脉管浸润需追加腹腔镜根治术；直径>2 cm的黏膜下层肿物，黏膜下肿物位于或侵及固有肌层，内镜下切除难度高，可能会剥离不全、破坏肿物包膜造成腹腔转移、势必造成肠穿孔，则采用内镜辅助腹腔镜，行腹腔镜下外科手术。腹腔镜先进行腹腔探查，排除肝脏、腹膜等远处转移后，内镜下定位，选择恰当的手术范围，包括肠壁局部切除、肠段切除或标准根治术。肠镜辅助腹腔镜手术的优势有：定位准确，避免了以往大范围切除肠段；检查吻合口完整性；行肠壁局部切除时，结肠镜在肠腔内作为衬垫，腹腔镜切除时不会损伤对侧肠壁或使用吻合器时将肠腔闭合。内镜在腹腔镜手术中利用光透原理为操作精确定位，并在肠段切除后观察吻合口有无瘘口、出血、明显狭窄等，为腹腔镜手术提供安全保障。

1.3.3 双镜双辅联合治疗：上述两种情况合并存在者，全麻下我们先行腹腔镜保护下的内镜治疗，再在内镜定位下行腹腔镜下肠段切除术。

1.3.4 术后处理及随访：术后给予禁食水、常规抗感染和止血补液治疗，观察腹部体征和排气排便情况，必要时行胸片、腹平片了解有无纵隔气肿及膈下游离气体，确定术中及术后有无并发症发生(出血、穿孔、狭窄等)，如发生出血、穿孔，行内镜下止血术、穿孔修补术，内镜治疗无效则需追加外科手术。1个月后复查肠镜，观察创面愈合情况，常规取病理了解有无病变残留及复发，以后每3、6、12、24个月随访肠镜，根据情况加做病理、靛胭脂染色、NBI、超声内镜或CT检查。

2 结果

2.1 手术情况 69例行双镜联合治疗的患者，手术均成功完成，手术时间50～170 min，平均(80±13.6)min，术中出血量3～15 ml，平均(5±2.3)ml，术后住院3～8 d，平均(4.9±1.7)d。

2.2 双镜联合及术后病理情况 腹腔镜辅助内镜切除36例，其中4例早癌结合术中快速冰冻病理，考虑病变已达黏膜下层1 000 μm以下，追加了内镜辅助下的腹腔镜根治术；内镜辅助腹腔镜治疗术28例，其中1例早癌2例间质瘤快速冰冻病理后追加了腹腔镜根治术；肠道内多个病变合并存在，情况复杂的，行双镜双辅联合治疗5例。见表1。

表1 术后病理分析 例

注：①组：腹腔镜辅助内镜治疗组;②组：内镜辅助腹腔镜治疗组;③组：双镜双辅联合治疗组

2.3 术后随访 术后1个月复查肠镜，行全结肠检查后，仔细观察原病灶处。原病灶较小行内镜下切除或病灶较大行腹腔镜下肠段切除的创面愈合可，可见光滑的白色瘢痕；原病变大，行内镜下切除的可见该处黏膜的发红、水肿、浅溃疡，行NBI加放大、靛胭脂染色观察，对可疑处取病理活检，病理证实病变无残留及复发，术后3、6、12、24个月复查肠镜及(或)腹盆腔CT、超声内镜，平均随访12个月，均无复发及转移发生。

3 讨论

早发现、早治疗是改善胃肠道肿瘤的唯一有效的方法。随着内镜治疗技术和器械的发展，大部分的肠道癌前病变、早期癌、黏膜下肿瘤均可通过内镜治疗完整切除，内镜治疗也在逐渐成为治疗胃肠道良性病变和早期恶性肿瘤的“金标准”。同时，当胃肠道病变不能行内镜下切除，外科传统的开放性手术创伤又大时，腹腔镜手术是微创治疗的重要方法，并成为胃肠道肿瘤手术的主要手术方式之一。但是，单纯的腹腔镜手术有其局限性，如：(1)由于缺乏“手的触觉”，在良性病变或早期结直肠癌的定位上存在困难。(2)腹腔镜手术并不改变传统手术范围，手术创伤仍大。近年来随着腹腔镜外科和内镜外科等微创外科技术的不断发展和成熟，以及外科理念的不断更新，“安全、有效、微创、合理” 的外科手术已成为现代外科的发展主流，经过腹腔镜医师和内镜医师的共同探索，双镜联合技术—腹腔镜与内镜联合技术已逐渐发展为较为成熟的微创手术方式。双镜联合技术的概念最早应用于胆道疾病的治疗，腹腔镜、十二指肠镜以及胆道镜在同一手术中同时或先后联合应用已经得到广泛认同和开展，目前已成为继发性胆总管结石治疗的标准手术方式。

双镜联合技术在肠道手术中主要有两种形式：(1)腹腔镜辅助内镜技术，内镜治疗占主导地位，以熟练掌握内镜下治疗方法为基础，如EMR、ESD、ESE，腹腔镜作为辅助全程监视操作过程，腹腔镜通过推、牵肠壁，甚至游离部分肠壁，以保证内镜操作视野开阔。如出现穿孔、出血等并发症，腹腔镜可在第一时间补救，避免了时间延误或二次手术，达到了减少创伤和避免过度治疗的目的。(2)内镜辅助腹腔镜治疗，以腹腔镜下进行的外科手术为主导，内镜进入肠道后寻找腹腔镜下不易发现的病变，起到精确定位的作用。

6年来因大肠病变在我院行结肠镜和腹腔镜联合治疗的69例患者中，腹腔镜辅助内镜切除病变36例，内镜辅助腹腔镜手术28例，多种病变合并存在行双镜双辅联合治疗5例，所有切除病变，按病理分型统计，低级别上皮内瘤变30例(33%)，高级别上皮内瘤变30例(33%)，癌15例(16.5%)，脂肪瘤7例(7.7%)，间质瘤3例(3.3%)，类癌5例(5.5%)，囊腺瘤1例(1%)。术后无出血、穿孔、明显狭窄的并发症发生，术后1个月复查肠镜加病理证实无病变残留，术后平均随访12个月，均无复发及转移，疗效确切、满意。

EMR即内镜下黏膜切除术，先行黏膜下注射生理盐水、甘油果糖等使表面黏膜隆起，再用圈套器圈套病变使之形成假蒂，行高频电切除病变，对于小于2 cm的扁平隆起型病变(如早癌、扁平腺瘤、广基无蒂息肉)能完整切除。EPMR即采取EMR的方法将大块病变分块切除，在EMR、EPMR的基础上出现了ESD技术，即内镜黏膜下剥离术，先标记病变，黏膜下注射，将病变整块剥离，能将大于2 cm的病变整片切除，切除深度可包含黏膜全层，黏膜肌层及大部分黏膜下层，保持了病变的完整性，有利于病理诊断及预后判断。以往黏膜下肿物的治疗以外科手术为主，但外科手术创伤大，对消化道正常功能的影响也比较大。ESE即黏膜下肿瘤挖除术，是在ESD基础上兴起的针对黏膜下肿物治疗的微创技术，现在大部分黏膜下肿物可以在内镜下通过ESE技术切除。随着EMR、EPMR、ESD、ESE操作水平的不断提高，越来越多的仅局限于大肠黏膜层和黏膜下层的良性病变和早期癌可以通过内镜切除，甚至大部分黏膜下肿物也可以通过ESE切除，且适应症范围逐渐放宽，内镜下治疗具有操作简便，创伤小，风险低，节约费用等优点，对患者来说更有益处[9,12]。但对于直径较大、位置隐蔽，操作视野暴露不佳，位于回盲部等肠壁薄弱处的病变来说，将无形中延长治疗时间，刺激肠管蠕动加快，影响术者操作，单纯内镜下治疗大大增加了治疗中及迟发性出血、穿孔等并发症的发生率[13-15]，一味的追求内镜下完美切除，肠管创面过大，可能带来术后肠腔难治性重度狭窄，后续治疗效果差，反而大大降低了患者的生活质量。

对于特殊情况病变，内镜和腹腔镜联合治疗，互相辅助，腹腔镜可以通过“拉、顶”等方式全程监视内镜下治疗，保证内镜操作视野的开阔、稳定，发现出血和穿孔及时补救；内镜的光透又可以为腹腔镜操作精确定位，并在肠段切除后观察有无吻合口瘘、出血、明显狭窄、肿瘤残留等，为腹腔镜手术提供安全保障，减少术后并发症的发生，两者优势互补，让患者真正从微创治疗中受益[16,17]。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.022

054001 河北省邢台市人民医院内镜室

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