蒋争艳 宁余音 蒋茜群 杨小凤

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)



脉搏指数连续心输出量监测的护理效果观察

蒋争艳 宁余音 蒋茜群 杨小凤

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

目的 规范脉搏指数连续心输出量监测的护理，减少并发症的发生，提高危重患者抢救的成功率。方法 将某院60例脉搏指数连续心输出量监测的危重症患者按入住ICU的时间分为两组，其中观察组33例，对照组27例。观察组实施脉搏指数连续心输出量监测护理路径(包括技术准入、系统培训、规范操作和监测规程)，对照组采用常规护理。观察比较两组患者导管穿刺点渗血渗液情况、细菌培养结果、导管留置时间、大小腿周径的变化情况。结果 相较于对照组，观察组患者实施规范护理临床路径后，穿刺点渗血渗液及导管留置时间明显减少(P<0.05)；导管末端致病菌培养发生率显著降低(P<0.05)，而大小腿周径无明显变化(P>0.05)。结论 实施脉搏指数连续心输出量监测护理路径可减少并发症发生率；降低感染率；提高患者抢救成功率。

护理路径； 脉搏指数连续心输出量监测； 护理

Nursing path; Pulse indicator cardiac output; Nursing

脉搏指数连续心输出量监测(Pulse indicator cardiac output，PiCCO)是一项全新的微创血流动力学监测技术，采用“热稀释”方法测量单次心排血量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积获得连续心输出量[1]，能反映循环功能、血容量变化、心脏前负荷及肺血管通透性等重要指标，提高危重患者血液动力学监测的准确性，为医护人员对危重病人的诊疗提供可靠的依据，从而提高危重患者抢救的成功率。但是，PiCCO监测技术敏感度高，监测指标多，护理不当会严重影响监测结果的准确性，甚至导致危及生命的并发症发生。为此，笔者在PiCCO监测护理中制订了临床护理路径，并在临床实施，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月-2015年4月入住ICU并应用PiCCO监护仪监测的危重症患者60例为研究对象，以其中2014年4月-2015年4月实施PiCCO监测临床护理路径的33例患者作为观察组；以2013年3月-2014年3月未实施临床护理路径的27例患者作为对照组。两组患者临床资料如下：观察组心肺复苏术后6例，脓毒性休克5例，重症急性胰腺炎休克1例，急性心肌梗死5例，重症肺炎8例，呼吸衰竭3例，低血容量性休克1例，多器官功能障碍4例，APACHEII评分为(28.24±3.54)分；男性25例，女性8例，年龄38～90岁，平均(65.2±7.3)岁，留置PiCCO导管的部位:留置右股动脉25例，左股动脉6例，左肱动脉1例，左桡动脉1例。对照组心肺复苏术后3例，感染性休克7例，低血容量休克2例，急性心肌梗死4例，重症肺炎3例，呼吸衰竭4例，多器官功能障碍3例, 重症胰腺炎1例，APACHEII评分为(29.22±4.12)分；其中男性17例，女性10例，年龄43～90岁，平均(69.6±5.6)岁；留置PiCCO导管的部位：留置右股动脉22例，留置左股动脉5例。两组患者在性别、年龄、疾病类型、置管部位、疾病的严重程度等方面经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。PiCCO监测临床护理路径经护理部备案及我院伦理委员会批准,置管相关问题告知患者家属，经家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 执行PiCCO置管的常规护理：(1)置管前：配合医生进行PiCCO置管工作，准备好PiCCO 穿刺包以保障最大的无菌屏障，协助取患者的体位。(2)置管成功后：妥善固定导管，PiCCO置管穿刺点按深静脉置管护理常规进行护理，穿刺点予3 M公司9 536 HP敷贴，每周更换，如有污染立即更换。(3)术肢护理：股动脉穿刺后要保持术肢伸直、制动，避免弯曲，进行轴线翻身，翻身时角度不超过40°。(4)规范观测肢体周径，及早发现并发症：置管后立即测量患者的腿(臂)周径并记录，并在测量处用记号笔标记，每天每班在同处测量腿(臂)周径并与上一次进行比较，一旦发现患者腿(臂)周径测量差值>1.5 cm、术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧等情况，应及时报告医生处理。(5)每天术肢气压治疗2次，并观察术肢足背动脉搏动及皮肤温度情况。(6)拔除导管护理：拔除导管前配合医生行床旁的血管超声检查，准备好拔管用物，拔除导管后压迫穿刺点10～15 min，观察穿刺点有无出血渗血情况，皮肤消毒剂消毒待干后用无菌方纱履盖穿刺点。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施护理路径，具体如下：(1)制订PiCCO护理临床路径：内容包括：护理规范、操作流程、压力波形的观察与分析及护理指引，并以图表式表达。(2)规定PiCCO护理人员准入资质：选定取得ICU专科护士资质的护理人员对血流动力学小组成员进行统一培训并考核，使其熟练掌握PiCCO的相关知识、护理操作流程、护理指引、相关护理措施及配合医生进行定标工作的护理人员进行相关护理，由护理小组成员负责对患者的病情进行评估、会诊。(3)制订导管维护操作标准：PiCCO置管穿刺点在24 h内增加使用气囊性创口贴NZ-B-CKT(杭州能可爱心医疗科技有限公司生产)压迫穿刺点，24 h后更换3 M公司9 536 HP敷贴；规定在进行PiCCO导管维护时必须严格执行最大无菌屏障，使更换贴膜区域达到最大的无菌区。强调操作细节，如使用酒精消毒时，切勿消毒穿刺点或过分用力摩擦皮肤，以免刺穿点及其周围皮肤化学性损伤。同时，要求在消毒时棉球必须拧干，且擦拭以不滴液为度。(4)统一改进导管固定方法：在妥善固定导管的基础上对固定方法进行优化：将导管呈U型摆放，降低导管张力，贴无菌敷料时，敷料中央对准穿刺点，无张力垂放，应先沿着导管捏压敷料，再将整片敷料压牢，导管低端增加用导管固定器B型、E型妥善固定动脉导管及换能器导管。(5)规范定标流程：分别为定标前、定标时、定标后。定标前测量患者CVP并校准换能器调节零点位置，配合医生准备好定标冰盐水15 mL；用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒注入口连接处15 s待干；将PiCCO仪调至定标注入液体状态,等待仪器屏幕提示；定标时要将在4 s内匀速注入所有定标液体，注射完成之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀，等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者,反复注入3次定标液体，每次误差约<10%，定标后取3次定标的均值,即为患者的定标监测数值。规范定标流程，清晰定标时的要点及重点环节，保证监测的准确性。(6)健侧肢体每天也进行气压治疗2次。

1.3 评价指标及评价方法 (1)统计穿刺点发生渗血渗液的例数，渗血渗液的评价参照局部渗血情况判定：根据患者活动及卧位时敷料渗血的情况可分为轻度出血(患者活动时穿刺点渗血渗湿敷料)，中度出血(患者平卧时穿刺点渗血渗湿敷料)，严重出血(患者穿刺点渗血不止甚至沿管壁流出[2])。(2)导管留置时间：从置管成功到拔除导管，计算天数。(3)肢体肿胀情况监测：根据四肢周径测量的部位、体位与测量点要求进行测量[3]，采用软皮尺测量，以cm为单位。(4)导管相关性感染的发生率：计算感染例数。

2 结果

2.1 两组患者穿刺点渗血渗液、导管末端细菌培养情况及导管留置时间比较 见表1。

表1 两组穿刺点渗血渗液、导管末端细菌培养及导管留置时间比较 例

2.2 两组患者大小腿周径变化情况比较 见表2。

表2 两组患者大小腿周径变化情况比较 例

3 讨论

3.1 实施PiCCO临床护理路径规范操作，能减少并发症发生 表1的研究结果表明：实施PiCCO临床护理路径后减少了穿刺点渗血渗液(P<0.05)。由于观察组在PiCCO置管后穿刺点24 h内增加使用气囊性创口贴压迫穿刺点，使局部形成有效压迫力，避免了穿刺口皮下出血。申叶林等[4]研究发现，中心静脉导管穿刺口渗血与导管移位、缝线脱落有关；不管是缝线脱落还是导管移位，都跟导管的固定有密切关系。观察组患者使用3 M型号为9 534 HP 3 M透明敷料，可有效固定中心静脉导管，加上导管呈U型摆放，低张力固定，减少管道移位和牵拉，便于穿刺点的观察；另外再使用导管固定器固定导管，减少导管来回轻微移动、拉扯，保证PiCCO导管的监测各导管、三通管路及换能器衔接牢固，从而减少导管的渗血渗液情况。而以往一直没有使用这一技术，置管后只贴敷贴。

另一方面，实施PiCCO临床护理路径后减少了导管相关性感染的发生率(P<0.05)。研究中制订PiCCO临床护理路径内容简明扼要、重点突出，对正常参数值及异常值代表的意义加以说明，让护理人员一目了然；只要按照临床路径表执行，就能达到标准化的治疗、护理。刘丽平等[6]分析发现：细菌在导管穿刺部位繁殖并引起感染；过多调整导管内芯有可能导致导管腔内细菌定植；宿主远处感染灶的血源性扩散导致菌血症，并引起细菌在导管腔内定植；导管内注射液，压力监测装置或导管线引起的污染等。观察组患者PiCCO导管护理：及时制订专科护理临床路径，并组织ICU各层级护理人员进行培训与考核，从而使护士熟练掌握操作技术和操作流程，并做好PiCCO导管的维护和管理，规范定标流程，清晰定标时的重点环节，保证监测过程各环节中的无菌要求及操作规范，减少导管相关性感染的发生率。

3.2 实施PiCCO临床护理路径可缩短导管留置时间 表1的研究结果表明：实施PiCCO临床护理路径后可缩短导管时间。本研究通过严格控制护理者的准入，有资质并经过科室培训考核合格的护理人员进行护理，其熟练掌握PiCCO监护仪的波形观察，分析血流动力学的各项监测指标及意义，能及时发现问题和解决问题，在掌握监测理论的基础上对患者进行规范化、专业化护理，可以积极配合医生工作，有效地进行危重患者的监护,更好地提高抢救成功率，使患者尽早转危为安，提早解除PiCCO监测，从而使留置时间明显缩短。

3.3 两组患者留置PiCCO导管肢体水肿无统计学差异 两组患者腿(臂)周径变化无统计学差异(P>0.05)，说明两组患者肢体水肿无显著差异。两组患者均进行间歇气压治疗，促进血液回流，改善下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。PiCCO临床护理路径增加另一侧肢体气压治疗，目的是使双侧肢体均能进行间歇性气囊压迫, 让患者的静脉血流速度相对得到加快,并保持瓣膜功能的正常[7]。间断气囊压迫应用于外科及关节手术后下肢深静脉血栓的预防已取得较肯定的疗效[8]。从研究结果看，观察组发生肢体增粗例数少于对照组，但统计学分析无差异，可能与样本量小有关；随着病例数增加可能会呈现出差异，因此留置PiCCO导管后给予气压治疗的肢体、时间与频次，这是以后研究探索的方向。

[1] 冯丽钦,饶丹灵,牛玉萍，等,PiCCO监测治疗在CCU危重患者的应用与护理[J].中外医疗,2013,32(26):31-32.

[2] 曹娟妹,周群英.明胶海绵预防PICC置管后穿刺点出血的观察[J]．护士进修杂志，2009,24(1):69.

[3] 陈锦秀.康复护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012:47.

[4] 申叶林,李亚洁,昌艳军,等.重症监护室患儿中心静脉导管穿刺口渗血的影响因素分析[J].护理学报,2014,19(21):19-22.

[5] 刘丽平，李斌，郭鸿,等.深静脉置管感染病原菌菌种分析及综合干预效果观察[J].人民军医,2013,56(4):429-443.

[6] 徐燕.护理干预对骨科术后下肢深静脉血栓的预防作用[J].中国实用医药，2015,24(10)：263-264.

[7] 樊雷.2种机械方法预防胃肠道恶性肿瘤患者手术后下肢深静脉血栓效果比较[J].现代中西医结合杂志，2015，24(8)：2701-2702.

广西卫生计生委计划课题(编号：Z2016674)

蒋争艳(1978-)，女，广西全州，本科，副主任护师，科护士长，从事护理管理和临床护理工作

宁余音，E-mail：1372471513@qq.com

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.014

2016-03-13)