童鸿　郑晓军

左心室前乳头肌起源室性期前收缩消融1例及文献复习

童鸿郑晓军

患者女性，61岁，心慌、胸闷发作3月余，心电图检查提示频发室性期前收缩，24h动态心电图检查显示室性期前收缩高达19 970次，并伴短阵室性心动过速。患者应用慢心律（盐酸美西律）及β受体阻滞剂等有关药物治疗无效，严重影响日常生活和工作而入我科。体检：血压130/84mmHg,心率70 次/min，律齐，无杂音，两肺呼吸音清，双下肢无水肿。实验室检查提示血常规、生化全套、凝血功能均未见明显异常。超声心动图显示各腔室大小基本正常，收缩功能正常，舒张功能略减退。胸部CT检查两肺清晰，左心房略大。12导联心电图（图1）显示频发室性期前收缩，呈右束支传导阻滞（RBBB）图形，心电轴向下，Ⅰ、aVL、V6QRS波群呈rS型，Ⅱ和aVF呈R型，Ⅲ呈qR型，多数导联QRS波群主波有顿挫，QRS宽度150ms。临床诊断：频发室性期前收缩。

患者行冠状动脉造影排除冠心病，并作充分的术前准备后，于入院第3天在导管室行心内电生理检查和射频导管消融（下称消融）术。首先根据体表心电图，确定室性期前收缩为左心室起源，定位在左心室流出道主动脉瓣下与二尖瓣环连接处至左前分支传导束部位。按手术常规，经左锁骨下静脉插入6F 10极冠状窦电极，经右股静脉插入6F 4极起搏/标测电极，穿刺左股动脉后，注入肝素3 000U，随后逆行插入7F头端弯度可控的普通消融导管至左心室，同时经左桡动脉插入6F JL4造影导管至左冠状动脉开口。结合X线透视和Ensite velocity 4.0.1系统指引，进行激动标测和起搏标测。期间患者临床室性期前收缩频发，标测到最早V波后，通过冠状动脉造影，确定消融导管头端位于左心室前外侧壁区域，于此判断为前乳头肌部位（图2）。该部位消融导管稳定性差，且多次标测到近端电极对V波早于远端电极对V波。反复微调消融导管头端位置后，远端电极对标测到最早的V波较体表心电图QRS波群提前42ms。V波前有一振幅较高的高频电位，单极导联上呈QS型，下降支起始部分略显缓慢并顿挫。在此部位做激动标测，与自发的室性期前收缩相比较，12导联图形呈高度符合（图3）。以温控50℃、功率30W进行消融，消融10s即见室性异位搏动增加，其后减少并消失。持续消融90s，未见异位搏动，终止消融后15s，临床的室性期前收缩恢复。将温度控制调至55℃，功率调至40W，再次进行消融，过程类同，心室异位收缩很快消失。持续消融120s，终止消融后很快恢复临床的室性期前收缩，频度类似，此时改用0.9％氯化钠溶液灌注消融导管，灌注速率为25ml/ min，温控40℃，功率30 W，消融10s后室性异位激动完全消失，阻抗由105Ω降至96Ω，90s后终止消融，观察2min，未见复发，再次进行巩固消融90s，其后，静脉滴注异丙肾上腺素将基础心率从70次/min提高至110次/min，持续观察30min未见临床室性期前收缩出现，表明消融成功。术后心电图检查（图4）、连续床边心电监测48h及随后的24h动态心电图检查，均未发现室性期前收缩，术后随访3个月无心悸症状，再次行24h动态心电图检查，仅见2次室性期前搏动，形态与原室性期前搏动不同。

图1　患者术前12导联心电图，提示频发室性期前收缩。

图2　消融靶点导管位置与左冠状动脉造影血管的关系，提示异位起搏点位于左心室前外侧壁区域。

讨论起源于左心室前乳头肌的室性期前收缩较为少见，由于乳头肌结构的特殊性，消融手术难度较大，手术成功率低。我院成功消融治疗1例起源于左心室前乳头肌的频发室性期前收缩合并短阵室性心动过速的患者，以下简要探讨左心室前乳头肌起源室性期前收缩的体表心电图特点及消融术要点。

特发性室性期前收缩或室性心动过速较为常见，但起源于左心室前乳头肌的室性期前收缩和室性心动过速较少见，Ban等[1]报道，连续284例特发性室性心律失常中起源于左心室后乳头肌9例，起源于左心室前乳头肌仅有2例，消融均即刻成功，但其中1例不久即复发。Yamada等[2]报道，连续432例特发性室性心律失常中，起源于左心室后乳头肌10例，起源于左心室前乳头肌6例。源于左心室前乳头肌的6例患者均接受消融治疗，即刻疗效好，但随访3周内，复发4例，其中2例进行二次消融手术。Good等[3]报道，连续122例室性期前收缩或短阵室性心动过速中，起源于左心室前乳头肌为2例。

左心室前乳头肌起源室性期前收缩或室性心动过速12导联心电图有其特有的表现，结合Yamada等[2]报道所提供的6例12导联体表心电图与Irie 等[4]报道提供的1例12导联心电图分析，发现具有下列明显特征：（1）呈RBBB图形，V1和V2上R波多有顿挫；（2）心电轴向下，R波振幅均为Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，其中ⅡR波振幅多在0.5～0.6 mV，不超过0.8mV；（3）Ⅱ和aVF多呈R型，如呈Rs型，s波很小，Ⅲ多呈qR型,其中q波很小，个别呈R型；（4）Ⅰ、aVL与V6QRS波群呈rS型；（5）aVR QRS波群均呈qR型，R波振幅较小，不超过0.8mV。Yamada等[2]与Irie等[4]报道的病例均经心腔内超声证实消融导管位于左心室前乳头肌部位，本文病例未作心腔内超声或左心室造影证实，但左冠状动脉造影显示消融导管头端位于左心室前外侧壁、中部邻近基底部区域，是前乳头肌所在区域。12导联心电图图形与上述所列特征几乎相一致，因此可以确定该室性期前收缩起源于左心室前乳头肌部位。

图3　Ensite velocity 4.0.1标测的靶点图（A）和激动标测12体表心电图和腔内电图（B）。小箭头示消融导管远端电极对记录到的高振幅乳头肌电位，位于V波前。大箭头示消融导管远端单极电极记录到的QS波，下降支缓慢并有顿挫。

图4　手术结束后记录的12导联心电图。

左心室前乳头肌起源的室性期前收缩或室性心动过速，常规消融导管进行消融难以成功，或手术即刻成功，但很快复发，因此，常常需要采用0.9％氯化钠溶液灌注导管消融。Yamada等[2]对6例此类患者进行消融手术，4例需0.9％氯化钠溶液灌注导管消融才能成功，另2例常规导管消融即刻成功，但包括这2例在内的4例在术后3周内即复发。本文病例最初使用常规导管消融，消融期间有效，但终止消融后10～15s即复发，这很可能与异位起搏点位于乳头肌内部或位于乳头肌内膜深处有关。另外，正常情况下乳头肌存在明显的节律性收缩运动，使得消融导管头端难以稳定地紧密接触乳头肌表面，从而增加了消融难度，降低了消融即刻成功率并增加了复发率。

消融靶点部位图形与消融成功及复发有关，Ban等[1]发现，消融导管双极电图V波前有振幅＞1.0mV的乳头肌电位，较体表心电图QRS波群明显提前，理论上当消融电极位于消融靶点或离消融靶点非常近时单极电图呈QS波，而非QS型提示该点远离消融靶点，但也有部分远离消融靶点11mm部位记录到QS型单极电图的，以致于单极电图QS波型预示该点消融成功的比例只有40％[5-6]。另有研究表明，对于起源于左心室乳头肌的室性期前收缩或室性心动过速，于记录到单极电图QS波下降支较慢（即从QS波起始点到达QS波谷底的时间＞50ms）的点位进行消融,术后复发率低[1]，本文病例消融靶点具备这两个特点，双极电图V波前有振幅高达1.6mV的乳头肌电位，单极电图呈QS型，起始下降缓慢并可见顿挫（图3）。

Yamada等[7]首次报道，1例左心室前乳头肌起源室性期前搏动患者，消融手术过程发生心室颤动，Ban等[1]报道消融的11例左心室乳头肌起源室性心律失常患者中，1例术中发生心室颤动，提示起源于左心室乳头肌的室性心律失常消融时易发生心室颤动，这也是术者应注意的。

[1]Ban J,Lee H,Lee D,et al.Electrophysiological Characteristics Related to Outcome after Catheter Ablation of Idiopathic Ventricular Arrhythmia Originating from the Papillary Muscle in the Left Ventricle[J].Korean Circ J,2013,43（12）∶811-818.

[2]Yamada T,McElderry H T,Okada T,et al.Idiopathic Focal Ventricular Arrhythmias Originating from the Anterior Papillary Muscle in the Left Ventricle[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20（8）∶866-872.

[3]Good E,Desjardins B,Jongnarangsin K,et al.Ventricular arrhythmias originating from a papillary muscle in patients without prior infarction: A comparison with fascicular arrhythmias[J].Heart Rhythm,2008,5 （11）∶1530-1537.

[4]Irie T,Kaneko Y,Nakahara T,et al.Three-Dimensional Electroanatomical Mapping-Guided Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia Originating in the Left Anterior Papillary Muscle[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2010,21（2）∶214-215.

[5]Man K C,Daoud E G,Knight B P,et al.Accuracy of the unipolar electrogram for identification of the site of origin of ventricular activation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,1997,8（9）∶974-979.

[6]van Huls van Taxis C F B,Wijnmaalen A P,den Uijl D W,et al. Reversed polarity of bipolar electrograms for predicting a successful ablation site in focal idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmias[J].Heart Rhythm 2011,8（5）∶665-671.

[7]Yamada T,McElderry H T,Allred J D,et al.Ventricular fibrillation induced by a radiofrequency energy delivery for idiopathic premature ventricular contractions arising from the left ventricular anterior papillary muscle[J].Europace,2009,11（8）∶1115-1117.

（本文编辑：杨丽）

310012浙江省立同德医院心血管科

童鸿，E-mail:themailcar@163.com

（2016-04-22）