陈亚娣　周建庆　葛世俊

宁波地区急性ST段抬高型心肌梗死救治情况及预后调查

陈亚娣周建庆葛世俊

目的通过回顾性分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治情况及近远期预后，为推动规范救治STEMI提供依据。方法选取宁波地区STEMI患者190例，根据是否成功行急诊血管再灌注治疗，分为急诊再灌注组（45例）与延迟再灌注组（111例），调查首诊时间、转院率、转诊时间、直接PCI比率、住院死亡率、心力衰竭发生率，梗死后1周和1年的超声心动图检查结果。结果发病至首诊中位时间为5h，转院率61.1％，1级医院转院中位时间为1 h，2级医院转诊中位时间为3 h，直接PCI比例21.6％，静脉溶栓比例5.8％，住院死亡率6.3％，住院期间心力衰竭发生率40.0％。梗死后1周内急诊血管再灌注组超声心动图左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）与延迟血管再灌注组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），1年后急诊血管再灌注组LVEDd、LVESd较延迟组小，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论宁波地区STEMI救治状况落后，住院死亡率及心力衰竭发生率高,需大力改进。

急性心肌梗死；心力衰竭；延迟再灌注

虽然近年来我国介入诊疗技术发展迅速，普及率越来越广，指南不断更新，但是急性心肌梗死救治现状不容乐观，一个多中心、大样本调查显示，近10年来我国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的住院死亡率未见显著下降[1]。本研究通过回顾性观察STEMI患者就医诊治现状及近、远期预后，分析影响STEMI救治的因素，以期对更规范地救治STEMI提供帮助。

1　资料和方法

1.1一般资料选取本院2013年1月至2014年8月住院确诊为STEMI的患者190例，其中男性151例，女性39例，年龄40～78（61.92±11.64）岁。均符合2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会(AHA)的STEMI指南[2]。排除标准：既往有心肌梗死病史；原有慢性充血性心力衰竭病史（包括心肌病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病以及严重心律失常）等；严重的肝肾功能衰竭等。治疗超过1年。

1.2方法

1.2.1治疗方法及分组根据是否成功行急诊血管再通治疗分为急诊血管再灌注组（包括急诊PCI和急诊静脉溶栓成功患者，45例）和延迟血管再灌注组[择期行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗或冠状动脉旁路移植（CABG）术，111例]，两组患者性别、年龄、梗死部位等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。余34例系未行血管再灌注治疗及死亡的患者。

表1　两组患者一般资料比较[例（％）]

1.2.2观察指标了解STEMI患者救治情况，指标包括发病至首诊时间、转至有PCI能力医院的时间、急诊PCI比例、静脉溶栓比例、择期PCI和CABG比例等。观察STEMI患者预后，包括住院死亡率、心力衰竭发生率，不同手术时机患者1周内及1年后超声心动图检查结果。超声心动图检查使用飞利浦IE33，取胸骨旁左心室长轴切面测量左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd），采用辛普森法测定LVEF。

1.2.3诊断标准及相关定义急诊PCI：对发病12h内或发病12～24h但症状仍持续不缓解或发生心源性休克的患者，采用PCI法直接开通梗死相关动脉；急诊PCI的适应证和治疗方案参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》和《经皮冠状动脉介入治疗指南》。心肌梗死后心力衰竭：LVEF≤50％。心肌梗死部位与心电图导联对应关系：前间壁为V1～V4，广泛前壁为V1～V6，下壁为Ⅱ、Ⅲ、aVF，后壁为V7～V9，右心室为V3R～V5R，高侧壁为I、aVL，侧壁为V5～V6。

1.3统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2　结果

2.1患者救治情况及预后见表2。

表2　患者救治情况及预后[例（％）]

由表2可见，190例患者发病至首诊中位时间5h，转院比例61.1％，发病前有前驱症状比例较高，仅40.5％患者曾就诊，均至1～2级医院就诊，正规进行诊治仅3例。转院时间1级医院为1h，2级医院达3h。急诊PCI及急诊静脉溶栓比例低，溶栓成功率为45.5％（5/11），其中1例行补救性PCI。住院死亡率6.3％，心力衰竭发生率较高，达40.0％。

2.2两组患者近、远期预后比较见表3。

由表3可见，心肌梗死后1周内超声心动图结果显示，两组LVEDd、LVESd、LVEF差异均无统计学意义（均P＞0.05）；心肌梗死1年后急诊血管再灌注组LVEDd、LVESd较延迟血管再灌注组减小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），LVEF差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

虽然我国急性心肌梗死临床治疗发展迅速，但急性心肌梗死的死亡率和心力衰竭发生率仍较高，如何提高STEMI患者救治、改善预后极其重要。本研究显示STEMI患者住院死亡率6.3％，心力衰竭发生率40.0％，直接PCI比例21.6％，静脉溶栓比例5.8％，急诊血管再灌注比例低，住院死亡率及心力衰竭发生率高，与国外差距明显。而STEMI治疗关键是尽早、充分、持续开通梗死相关血管，再灌注治疗存在时间依赖性。早期再灌注每延迟30min，患者1年病死率增加7.5％，因此再灌注时间是影响STEMI患者预后的最主要因素。

表3　两组患者近、远期超声心动图结果比较

本研究显示我国STEMI患者就医延误现象严重，包括院前和院内。从发病至首诊中位时间5h，3h内就诊率仅20.4％，而≥12h就医有26.2％。上述数据较宋莉等[3]统计的北京市急性心肌梗死患者的就医时间未见缩短，而在美国急性心肌梗死患者的院前延误时间已经由1990年的2h降至2006年的1.6h。同时本研究发现有41.6％急性心肌梗死患者发病前有反复胸闷、胸痛发作，病程由数天至数年不等，有前驱症状的患者中40％未曾就诊。由此可见我国患者的就诊意识薄弱及识别病情的能力差，对冠心病的发作缺乏了解，同时反映出我国全民健康教育欠缺，基础预防、健康宣教等明显落后。而有前驱症状的患者60％曾就诊，多数至基层医院，正规诊治比例极低，反映基层医院对胸痛的诊疗能力水平较低。改善院前延迟诊治重点在于加强普及心绞痛、心肌梗死发病特点以及再灌注治疗相关知识的教育，应强化患者及早就医的意识，使其充分认识到时间就是生命，越早实施再灌注治疗，越能获得最大的收益，同时做到有胸痛症状即就诊。

本研究显示患者院内延误现象同样存在，多数STEMI患者发病后因遵循就近原则和通过非急救车就诊（77.9％），常首诊于无PCI能力的医院，转诊率达61.1％。1级医院转诊中位时间1h，2级医院转诊中位时间3h。1级医院医疗水平薄弱，对胸痛疑是心肌梗死患者行心电图检查后直接转诊，大多数患者未给予阿司匹林、波立维、他汀等药物治疗。而2级医院转诊时间较长可能更多考虑转诊风险，转诊患者中仅1例采取静脉溶栓，对治疗过程中胸痛缓解患者采取择期转院，反映2级医院对STEMI患者的早期诊断能力和规范化治疗水平较低。所有转诊至本院患者均再次经急诊收治。如何有效缩短再灌注时间，可借鉴国外一些成功经验，美国通过建立基于胸痛中心的区域协同救治模式，使首次诊疗接触至再灌注时间显著缩短，从而改善了患者的预后。我国已有多家医院尝试建立新的救治模式，近来广州总医院建立了区域协同救治网络型胸痛中心模式，效果显著[4]。该模式强调将整个医疗体系作为一个整体而不是仅仅强调有PCI能力医院的院内流程的优化，将院前急救和无PCI能力医院的急救与院内绿色通道有机地结合，通过绕行急诊实现真正的无缝连接，有效地缩短再灌注时间，改善预后。同时有PCI能力医院在远程监护下对无PCI能力医院提供实时指导，提高其医院对STEMI早期诊断、决策早期溶栓或转诊的能力。

本研究显示1周内急诊血管再灌注组LVEDd、LVESd和LVEF较延迟血管再灌注组无明显差异，考虑与血管再通时间有关。研究表明，在急性心肌梗死发病4h内再灌注治疗可及时挽救梗死部位即将坏死、冬眠的心肌，大大缩小梗死面积，恢复缺血心肌的功能，若晚至6h再行灌注治疗，只能挽救心外膜的心肌细胞[5]。同时有研究证实6h内的血管再通治疗，术后即刻左心功能及大小就有改善[6]。本调查首诊的中位时间为5h，再结合转诊及院内延迟诊治，血管再灌注时间超过6h，因此近期改善心功能、逆转心室重构疗效不明显。同时急诊血管再灌注组前壁心肌梗死比例相对较高，而前壁心肌梗死对心功能影响较大。但远期急诊血管再灌注组LVEDd、LVESd较延迟血管再灌注组明显减少，逆转左心室重构仍显示出优势，因此需提高急诊PCI比例。

总之我国STEMI的整体救治水平与国际标准水平的差距较大，急诊血管再灌注率低，死亡率、心力衰竭发生率高。主要原因为就医延误现象严重，未建立有效的区域协调救治模式，因此普及健康教育、建立有效胸痛中心尤其重要。本研究系单中心、小样本的回顾性研究，存在一定的局限性，未统计基层医院STEMI患者救治现状，不能全面反映宁波地区特别是农村STEMI患者救治现状。

[1]LiJ,LiX,WangQ,etal.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011（the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study）:a retrospective analysis of hospital data [J].Lancet,2015,385∶441-451.

[2]O′Gara P T,Kushner F G,Ascheim D D,et al.2013 ACCF/AHA guidelineforthemanagementofST-elevation myocardialinfarction．A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation, 2013,127∶e362-e425．

[3]宋莉,胡大一,杨进刚,等.北京市急性心肌梗死患者决定就医延迟的影响因素[J].中华内科杂志,2008,47（4）∶284-289.

[4]易绍东,向定成,段天兵,等.建立胸痛中心对不同来院方式ST段抬高急性心肌梗死患者进门-球囊时问的影响[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22（9）∶549-552.

[5]Sheiban I,Fragasso G,Lu C,et al.Influence of treatment delay on long-left ventricular function in patients with acute myocardial infarction successfully treated with primary angioplasty[J].Am Heart, 2001,141∶603-609.

[6]邓连桂,陈忠,梁转合,等.超声心动图对急诊PCI与延迟PCI的近期疗效评价[J].中国医药科学,2Ol5,5（3）∶18-21.

（本文编辑：马雯娜）

The investigation of treatment and prognosis of acute ST segment elevation myocardial infarction in Ningbo region

CHENYadi,ZHOU Jianqing,GE Shijun,et al.Department of Cardiology，Ningbo Lihuili Hospital，Ningbo 315040,China
Corresponding author:CHEN Yadi,E-mail：yadichen@163.com

ObjectiveTo promote standardized treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI)by retrospectively analyzing treatment and short-and long-term prognosis of patients with STELMI.Methods 190 patients with STEMI were enrolled and divided into immediate reperfusion group(n=45)and delayed reperfusion group (n=111)based on whether

effective immediate reperfusion therapy.The time from symptom onset to admission, transfer rate andtime,the percentageof emergency PCI,in-hospital mortality andincidenceof heart failure, echocardiographic results within 1 week and 1 year later after myocardial infarction were surveyed.ResultsThe median time from symptom onset to admission was 5 hours,the transfer rate was 61.1％,the transfer time was 1 hour to the first level hospital and 3 hours to the second level hospital,the percentage of emergency PCI was 21.6％,the ratio of intravenous thrombolysis was 5.8％,the in-hospital mortality was 6.3％,the incidence of the heart failure was 40％.Left ventricular ejection fraction,left ventricular end diastolic diameter and systolic diameter were similar between immediate and delayed reperfusion groups within 1 week,but the later two parameters were significantly less in immediate reperfusion group than in delayed reperfusion group after one year(all P＜0.05).ConclusionThe treatment conditions of STEMI in Ningbo region is unsatisfactory,with higher in-hospital mortality and heart failure incidence,which should be improved strongly.

Acute myocardial infarction;Heart failure;Delayed reperfusion

315040浙江省宁波市医疗中心李惠利医院心内科

陈亚娣，E-mail：yadichen@163.com

（2015-11-12）