PUJA+Baniya　王婉雪　李曼　张加苗　乐江华　杨一华

摘要：目的：研究孕妇医嘱依从性（包括日常运动和节食）对妊娠期糖尿病控制和其妊娠结局的影响。方法：纳入从2014年7月到2015年7月的共484例我院产检建卡的孕妇。实验组（GDM组）：224例诊断GDM的孕妇，详细进行个体化日常饮食和锻炼宣教。对照组：260例同期非GDM孕妇。入院待产日对全部孕妇进行问卷调查，所有必要的信息及分娩方式及结局均被记录并分析孕产妇的依从性及其妊娠结局。结果：孕前体重指数，经产率，及娩出巨大儿发病率三者在GDM组均显著高于对照组（P<0.01）。另外，依从性好的GDM孕妇巨大儿发病率和剖宫产率低于依从性差的GDM孕妇。结论：GDM增加孕妇及新生儿不良事件风险，GDM孕妇良好的依从性，遵医嘱进行饮食调整和适度的锻炼，可降低GDM相关不良妊娠结局，特别是巨大儿发病率。

关键词：妊娠期糖尿病；妊娠结局；巨大儿；饮食控制；孕妇依从性

中图分类号：R714.256 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2016）04—0069—05

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病。GDM是一种妊娠期常见疾病，每年约影响到7%的孕产妇翻。研究表明，孕妇高血糖状态控制不佳会持续威胁母亲和胎儿的安全，导致分娩巨大儿，并增加剖宫产率和新生儿低血糖发病率。GDM的孕妇发生妊娠期高血压的风险更高，同时子痫前期和远期Ⅱ型糖尿病的概率增加。胎儿发生先天畸形或出生缺陷、婴儿死亡和死产的风险明显增加。GDM属于轻度糖尿病，且可以通过运动和控制饮食中碳水化合物含量来保持较低的血糖指数啊。对GDM患者预防母体与胎儿的并发症而言，孕妇对治疗方案（包括均衡饮食和体育锻炼）的依从性是至关重要的，因此，本研究主要致力于研究产检门诊中，孕妇对产科医生推荐的饮食调节和体育锻炼的疗效，并评估其质量、等级和强度水平，随后分析其分娩结局改善情况。

1材料与方法

1.1一般资料

本研究纳入2014年7月进行到2015年7月之间共484例在我院门诊建卡孕产检的孕妇，孕龄在24～28周。选择其中224例通过75 g OGTT证实患有GDM的孕妇作为研究对象。在同一时段，同样诊断标准下，剩余260例孕妇作为同龄对照组，孕前已知患有糖尿病的女性，或合并任何严重慢性疾病，双胎或多胎妊娠孕妇者排除在本研究之外。所有对照组孕妇的孕前体重指数在18～25 kg/m²。

1.2方法

所有GDM的孕妇产科医生均根据具体血糖和体重等情况建议进行饮食控制，限制精制的碳水化合物、含糖饮料、果汁、糕点以及其他甜品的摄入，因其摄入后需要大量胰岛素来控制血糖水平。均衡饮食方案包括：不同剂量的脂肪、蛋白质、碳水化合物摄入。除了饮食控制，其还被建议每天至少30min低、中等强度的体育活动，如游泳、自行车、快步走、瑜伽和拉力带锻炼等。

入院待产日通过简短的问卷对实验组和对照组全部孕妇进行依从性评估，问卷内容主要包括日常饮食摄入量，体育活动方式和持续时间，再详细记录随后的分娩方式、产科结局和新生儿情况进行分析。所有孕妇均签署《研究知情同意书》，本研究经过桂林医学院附属医院研究伦理委员会批准。

1.3统计分析

统计分析使用的是SPSS 10.0统计软件。利用2个或2个以上分组的分类变量差异比较采用卡方检验，计数资料采用随机对照t检验。P<0.05时认为差异具有统计学意义。

2结果

孕产妇和新生儿的一般情况为：GDM组孕妇的孕前BMI、经产率明显高于对照组（P<0.001）。在两组中，孕妇体重增量、孕妇年龄、胎龄和5 min阿普加评分差异无统计学意义（P>0.05）。

新生儿情况：两组中均无先天性畸形、产伤和新生儿死亡或死胎等情况。GDM组1 min阿普加评分显著低于对照组（P<0.05），平均出生体重明显高于对照组（3349.0±491.6 vs 3 189.0±332.9，P=0.0079）。GDM组中约37%的产妇分娩出体重大于3500 g的胎儿，同时巨大儿（>4 000 g）的出生率比对照组更高（P=0.0 005）。分娩方式上，GDM组剖宫产率比对照组更高（50.89%vs 16.15%，P<0.01）。且排除所有其他原因后，因GDM为主要原因的剖宫产率是6.25%。

基于问卷调查所得信息，224例GDM孕妇中有144例孕妇每天积极执行医生建议的体育锻炼（锻炼组），而其他80例女性并没有执行任何推荐的体育锻炼（即非锻炼组）。在锻炼组和非锻炼组中，新生儿出生体重比较差异无统计学意义（P=0.31.0），1 min和5 min的阿普加评分在两组比较，差异无统计学意义，但非锻炼组巨大儿出生比例更高（P<0.01），，剖宫产率更高（P=0.0298）。详见表1。

在饮食调整控制方面，GDM组中144例孕妇能坚持遵照医生推荐饮食方案（饮食控制组），43例孕妇无法坚持（饮食非控组），两组在剖宫产率、新生儿出生体重、1min 和5 min阿普加评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。但饮食控制组孕妇巨大儿出生率显著低于饮食非控组（P<0.01）。详见表2。

综合考虑锻炼和饮食控制对GDM孕妇产科和新生儿结局的影响，锻炼+饮食控制组剖宫产率和巨大儿出生率明显少于非锻炼+饮食失控组（P<0.011，顺产率明显高于非锻炼+饮食失控组（P<0.011。详见表3。

3讨论

GDM是一种妊娠期常见疾病，增加不良产科结局风险，因此，尽早预防、发现和控制GDM是孕妇门诊产检的重要内容之一。GDM危险因素与孕前体重较重、高BMI、高龄孕产以及多次孕产相关。本研究表明GDM孕妇较高的孕前BMI结果与国内外相关研究结论类似。本研究是年龄配对研究，因此，年龄不具有显著性差异。关于经产次数，可观察到在孕产次数从单次逐渐增多的过程中，GDM的比例显著增加。尽管在GDM组和对照组中平均婴儿出生体重相似，但巨大儿的发生率在两组比较差异有统计学意义。本研究成果与之前Schneider等报告的结论是基本一致的。多项研究表明GDM与剖宫产率升高的显著相关性。Montoro等早前发现GDM是高血压、2型糖尿病和导致剖宫产的危险因素。本研究也发现GDM组与对照组相比，前者具有更高的剖宫产率（51%），无论其剖宫产是不是由于GDM本身引发。但在排除了所有其他孕产妇和新生儿合并症如臀位分娩、再次剖宫产、头盆不称、母体乏力等因素之后；绝对由GDM引发的剖宫产率仅为6.25%，本研究结果与过去的报道相一致。

本研究的主要发现是，有效的锻炼和饮食控制在怀孕期间可以大幅降低与GDM相关的不良产科及新生儿结局，特别是可以降低巨大儿的出生率。具有较好依从性（包括日常饮食习惯和体育锻炼）的GDM孕妇巨大儿的发病率和剖宫产率均显著降低（P<0.01）。本研究结果与Barakat R等的研究结论一致，其发现每周进行3次受监督的适当强度运动干预，比妊娠中晚期久坐者和健康孕妇均减少GDM相关的新生儿风险，如巨大儿可降低58%，剖宫产率降低34%。其他观察性研究也认为GDM孕妇进行运动干预可使血糖控制在更良好的水平，并降低空腹和餐后血糖水平，改善心肺功能以及只需口服较低剂量的胰岛素。

因为妊娠期体重增加与高出生体重和巨大儿有关，很多研究认为锻炼和饮食干预对妊娠期体重增加有明显的影响。Shericka等的研究发现：运动组女性更有可能达到医生对其孕期的体重建议，即更好降低其妊娠期体重的增加量。一项我国的队列研究还指出，体力劳动的孕妇通过增加体育运动，可以使得孕期体重增量更少。对于饮食控制方面，一项澳大利亚的研究指出干预组接受合格营养师制定的个性化饮食计划可以显著降低严重围产期并发症率，降低出生体重和较少的巨大儿。饮食控制和增加锻炼可有效降低孕妇的体重增量，减少巨大儿分娩，且没有不良妊娠结局。

本研究的数据表明，GDM孕妇对健康生活方式、饮食控制和锻炼的良好的依从性可以显著降低GDM的不利影响，特别是降低巨大儿发生率和剖宫产率。产前适当的监测和良好的控制血糖水平，可将GDM的患病率降至最小化。血糖水平管理确保了更佳的妊娠结局并可改善母亲和胎儿的健康状况。GDM高风险的孕妇要遵医嘱进行饮食控制和体育锻炼，以改善妊娠产科结局和新生儿结局。