徐家琴，王慧群，陈思，胡世莲

(1.安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院消化内科，合肥 230001;2.安徽省老年医学研究所)



小肠出血的临床特点和诊断分析

徐家琴1，王慧群1，陈思1，胡世莲2

(1.安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院消化内科，合肥 230001;2.安徽省老年医学研究所)

小肠出血是指Treitz韧带到回盲瓣之间的肠道出血，约占全部消化道出血的2%～15%。由于相对少见，且小肠肠管长、系膜短、弯曲、移动度大等特点，常规的胃、肠镜不能对小肠进行全面的检查，因而小肠出血诊断较困难[1-4]。随着胶囊内镜、小肠镜、小肠CT的广泛应用，为小肠出血病因诊断提供了新的手段。本研究回顾分析了73例小肠出血患者的临床资料，探讨小肠出血的病因、诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集安徽省立医院消化科于2013年1月至2016年1月收治并最终确诊为73例小肠出血患者的病历资料。男42例，女31例；年龄15～79岁，平均年龄(55.0±17.2)岁。出血时间为2 h至15年。

1.2 临床特征 所有患者均有消化道出血表现，其中黑便40例，血便25例，仅大便隐血者8例。伴有腹痛或腹部不适者22例，不全性肠梗阻者4例。患者均有不同程度贫血，血红蛋白35～104 g/L，其中轻度贫血者25例，中度贫血者36例，重度贫血者12例，急性大出血者6例。

1.3 诊治情况 所有患者经胃镜、结肠镜检查，排除了食管、胃、十二指肠、结肠及直肠出血。再经腹部B超、腹部和小肠CT、PET-CT、胶囊内镜、肠系造影、双气囊小肠镜、选择性肠系膜数字减影血管造影术(DSA)、术中肠镜确定小肠出血病因。

2 结果

2.1 检查结果 见表1。73例小肠出血患者中，46例患者行肠镜检查、6例发现末端回肠病变(克罗恩病2例、血管畸形1例、小肠肿瘤2例、小肠糜烂溃疡1例)。73例中3例表现为急性大出血，经胃肠镜未发现出血病因，后急诊剖腹探查行术中肠镜，证实2例为小肠肿瘤出血、1例为憩室并发出血。

表1 各种检查方法诊断小肠出血的阳性率

2.2 小肠出血部位 73例小肠出血患者中，出血部位在十二指肠7例(9.6%)、空肠29例(39.7%)、回肠37例(50.7%)。

2.3 小肠出血原因 73例小肠出血患者中，小肠肿瘤19例，其中恶性肿瘤12例、良性肿瘤7例。小肠血管病变最多，共29次，其中25例为血管畸形。憩室12例、克罗恩病5例、小肠溃疡糜烂伴出血8例。

2.4 不同年龄分组小肠出血发病率与疾病构成 73例小肠出血患者中，10～30岁年龄组7例、占9.6%。其中克罗恩病和小肠腺瘤型息肉各2例，憩室、血管畸形、小肠溃疡及糜烂各1例。31～50岁组20例、其中小肠占位9例(45.0%)、小肠血管畸形5例(25.0%)、小肠溃疡和糜烂2例(10.0%)、克罗恩病 4例(20.0%)。51～80岁年龄组小肠出血患者最多、共46例，占总患者的63.0%、男女比例1.1∶1，其中小肠血管疾病引起出血病例最高、为47.8%、憩室23.4%、小肠占位17.4%。

3 讨论

小肠出血主要病因构成为肿瘤(占48.5%)，其次憩室(占22%)，血管病变仅占7.4%[5]。本组资料显示小肠出血主要病因为血管病变，其中31～50岁年龄组小肠出血主要病因为小肠肿瘤、而50岁以上年龄组小肠出血主要病因为血管疾病。与学者研究结果的不一致，可能与就诊的科别、病例数，以及国内外种族、地域差异等多种因素有关。

随着内镜和影像学技术的迅猛发展，小肠出血的诊疗水平有了长足的进步[6]。尤其近年来，胶囊内镜、小肠CT、双气囊小肠镜等技术开展，为小肠出血患者诊治带来福音。

国外报道[7-8]小肠气钡双重造影在小肠出血的检查中阳性率为5%～10%。本组10例患者行肠系造影，其中仅3例发现出血病因，其阳性发现患者主要为憩室和炎症性肠病，而对小肠血管性病变敏感性差。DSA造影是活动性消化道出血的有效诊断方法。相关文献报道活动性消化道出血患者DSA诊断阳性率高达72%，相反慢性出血患者其诊断阳性率不足20%[9]。对于出血量≥0.5 mL/h时肠系膜动脉造影示造影剂渗出血管外，也可以发现引起消化道出血的基本病变，如血管丰富的肿瘤、血管病变等。这项技术的优势是栓塞出血血管，一旦出血部位明确，其栓塞止血成功率将近100%，且并发症低于5%[10]。本组病例中行DSA造影5例、阳性病例为1例、提示血管性出血、行栓塞治疗后成功止血。

近年来随着双气囊小肠镜及胶囊内镜的出现，小肠出血的诊断率有了进一步提高。本研究25例患者行胶囊内镜检查，阳性率高达92%，尤其对血管畸形患者。小肠镜可直接观察小肠黏膜病变，具有直观特点，且能进行活检，对血管病变和小肠肿瘤的诊断率高，还可以行内镜下干预治疗。本组研究7例行小肠镜检查，检查阳性率为85.7%、分别为小肠溃疡2例、血管畸形2例、占位1例。本组研究7例行小肠镜检查，检查阳性率为85.7%、分别为小肠溃疡2例、血管畸形2例、占位1例。国内研究[11]报道胶囊内镜阳性发现率为75%、双气囊小肠镜为95%。本研究小肠镜检查阳性率低于胶囊内镜，考虑与小肠过长，且弯曲度大、检查时间长且痛苦，未实施无痛小肠镜等有关。

本组CT检查阳性率为33.3%。CT等影像学检查在消化道出血中具有一定价值。其优点为无创、检查速度快、重复性好，尤其对小肠占位性病变、憩室诊断价值高，有助于判断病变部位、范围及邻近器官侵犯情况。所以CT影像学检查在小肠出血诊断中具有较高的临床价值。

综上所述，对于消化道出血患者，首先进行胃肠镜检查排除胃十二指肠球部以上的上消化道和结直肠病变，确定出血源于小肠病变患者，应根据病情和所在医院条件而选定适当的诊断程序。缓慢出血者可行胶囊内镜、小肠镜、小肠钡灌，出血迅速者可行ECT、DSA检查，伴腹部包块者CT检查优先。

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安徽省科技计划项目(12010402126)

徐家琴，医师，Email：xujiaqin1228@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.028

2016-07-15)