陈朔晖，梁建凤，诸纪华

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州　310003)



Rasch模型分析评估住院儿童跌倒风险量表

陈朔晖，梁建凤，诸纪华

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310003)

目的采用Rasch分析法初步评价住院儿童跌倒风险评估量表。方法在结合小儿生理病理和国内外儿童跌倒风险相关量表的基础上编制住院儿童跌倒风险量表(改良HDFS量表)，对431例住院患儿进行评估测试后，采用Rasch统计方法评估风险条目。结果确立的7条目具有较高的条目信度，符合住院儿童风险测量的信度、效度和反应度，但儿童之间的信度较低。结论1岁以上住院儿童跌倒风险量表条目信度较好，但仍需要加强量表应用培训，增加量表的个体信度。

儿童;跌倒风险量表；Rasch模型doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.002

住院儿童跌倒会导致患儿疼痛、损伤、住院时间延长、医疗费用增加，影响患儿的安全[1-2]。住院患儿跌倒发生率是国内外护理敏感性质量指标之一，防范与减少住院患儿跌倒事件发生是卫生部十大安全目标之一[3-4]。预防跌倒的主要措施是运用跌倒风险评估工具，识别跌倒高风险患儿，以便及早采取措施降低风险。目前国内外的儿童医院已制作了儿童跌倒风险评估工具，包括CHAMPS量表[5]，GRAF量表[6]，美国Miami儿童医院护理协作团队创建的住院儿童高风险筛选量表(HDFS)[7-9]和I’M SAFE量表[10]，但均未得到广泛运用，工具的性能有待验证。为此，本研究在HDFS量表基础上对儿童年龄、性别、诊断、认知、环境、麻醉及药物7方面(ae1-ae7)进行改良，结合本院住院儿童情况作了适应解释和应用培训，2013年4月至11月对431例具有跌倒风险的住院儿童应用改良HDFS量表进行评估，对评估情况采用Rasch模型进行分析,旨在为临床正确使用该量表提供可靠依据，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象纳入标准：在本院住院治疗的>1～14岁患儿；患儿家长知情同意，自愿参加本研究。脱落标准：测试过程，评估数据不完整。2013年4月至11月，符合纳入标准的患儿450例，因测试过程数据不完整脱落19例，实际完成研究的患儿431例。

1.2量表结构与应用本研究参阅了国内外住院儿童跌倒风险相关量表，最终选用HDFS[9]，并对HDFS量表进行专科翻译解释后进行预试用，即结合住院儿童年龄、性别、诊断、认知、环境、麻醉及药物7方面(ae1-ae7)进行指标理解说明，后通过经验性筛选和预评估，根据国内医院的可行性及客观评估原则，沿用原量表的条目，细化国内住院儿童跌倒风险量表条目7条(见表1)，用于对431例患儿进行量表评估测试。

表1　住院儿童跌倒风险量表(改良HDFS量表)(>1岁)

备注：评估表共有7个方面，每方面最低分值为1分，如果患儿对于某个方面不适合，也得1分；如果患儿在某个方面两个类别都符合，取最高分。总值最高分为23分，最低分为7分，得分7～11分为低危患儿，得分≥12 分为高危患儿

1.3Rasch分析方法本量表采用Rasch分析中的部分计分模式(partial credit scale mode1) 进行分析[11]，旨在对每条目分别进行分析。Rasch分析与传统项目分析理论相比有以下三个特征：能够在共同尺度的基础上实现不同项目的能力测定(test free person measurement)，在不同样本群中均可以测定出共同的项目特性测定值(sample free item calibration)，能够精确地测定项目难易度和被测试者的能力以及他们之间的关系(multiple reliability estimation)。所以在Rasch分析下建立的量表具有良好的信度和效度，并且得出的能力分值具有等距性。传统的项目分析理论是从原始数据中直接推断出项目的难易度、信度和效度，确定原始数据与项目难易度之间的关系；而Rasch分析是通过对样本总体进行评价后，在被测试者的全部测试结果中确定被测试者的能力和项目的难易度以及他们之间的关系，所以需要有较多的测试项目和测试结果以确保分析结果的稳定性。此外Rasch分析不仅可以对是否数据(1、0)进行分析，还能有效地处理等级尺度数据(4、3、2、1)。Rasch分析的另一个主要应用是通过积分等同(scores equating) 实现2个不同量表之间的分值转换。

1.4统计学方法采用WINSTEPS 3.72软件进行分析。

2　结　　果

2.1住院患儿有效样本资料测量431例患儿中男245例、女186例；年龄>1～≤3岁164例，>3～≤7岁152例，>7～≤13岁104例，>13～≤14岁11例。431例患儿性别及年龄高危得分情况，见表2,男女性别间高危得分有统计意义，男性平均得分比女性高，高危比例男性比女性高。431例患儿年龄高危总得分情况见表3，总得分平均值为12.7分，高危比率高达64.5%，因此本研究所选的样本符合评估目标(高危比率≥50.0%)。

表2　431例患儿性别及年龄高危得分情况

注：性别间得分比较t=5.33，P<0.01； 性别间高危比例比较x2=19.94，P<0.01

表3　431例患儿年龄高危总得分情况

2.2Rasch模型分析结果根据量表测试项目特点，把项目不适合标准设定为均数平方值(MnSq，mean square values)在0.5 与1.5 之间，最终发现所有条目中不适合项目值均在这一范围。本量表中的绝大多数项目具有良好的单维性和效度。量表项目难度尺度的标准误均数(mean standard error)为0.91(区间为0．53～2.07)，项目信度为0.99，表明这些项目具有良好的信度。项目分离系数(item separation values ) 为11.92，表明这些项目具有较好的难度分层。但样本按Rasch分析时表现不理想，样本能力尺度的标准误均数及变异均较大，样本信度为0.45，样本分离系数为0.91，本量表在样本量度上的效果、信度和反应度欠满意。样本与条目难度分布见图1，项目适应性与难度分布情况见表4。

图1　样本与条目难度分布图

注：0～100代表Rasch模型风险得分，分数越高，风险越大，所相对应条目高风险得分人群越少，从表1中得出条目ae4>ae5>ae7>ae6，与临床实际评价目标相一致，因此本量表具有较高的条目信度, 符合住院儿童风险测量的信度、效度和反应度

表4项目适应性与难度分布情况

3　讨　　论

3.1设计改良HDFS量表的原因本研究通过参阅国内外住院儿童跌倒风险相关量表，发现不同量表的条目存在不同的情况，认为量表中的内容不够全面，部分内容有重叠，与临床实际情况不相符。文献报道[12]，HDFS量表在临床376例患儿中的应用后显示，此量表敏感度为57%，具有临床应用价值。另一文献报道[10]，通过临床研究，应用HDFS量表评估发现分值为12～13分的38例患儿，其中13例患儿发生了跌倒，说明此量表中的高、低危患儿的分界分值对临床具有指导意义。鉴于此，根据国内医院的可行性及客观评估的原则，以HDFS量表为基础，将国外量表中的部分内容补充入本量表中，如眼科疾病、心血管系统疾病、脱水、贫血、晕厥、头晕等，同时经多轮专家的咨询和论证，增加了包括儿科所有可能引起跌倒潜在危险因素的疾病或症状，使本量表的内容更全面、更丰富、更新颖。

3.2改良HDFS量表的可行性分析经过Rasch分析后的改良HDFS量表具有如下的特点：确立了测试项目的难度顺序，能力分值的等距性可以提高能力分值和改变分值的可理解性，增加了评估的单维性，符合测量学意义上的信度、效度和反应度。在设计本量表时，最初将所有条目均设置为同样等级，但是在研究中发现相同等级评分在不少项目评估过程中存在不确定性，不同的条目等级评分不可能完全有相同的等级，在具体给分时辨别较为困难，为此根据所有项目情况采取了不同的评分等级，在临床应用中感到比较切实可行。从图1的等级构成图(本文显示的是不同条目的等级分构成图) 中可以看出有些等级分占的比例处于较少的状态。对等级分无序阈值的处理是Rasch分析中较为复杂的问题，目前尚没有明确定论，一般认为引起等级分比例或者顺序混乱的主要因素影响如下：量表本身存在问题，如不同项目对等级分的反应度等；被测试者人群构成差异，如不同年龄、不同诊断以及不同临床分型等。不同条目在不同被测人群或不同测试者之间都会反映出不同的等级分无序阈值，对于这个问题的处理方法目前正在Rasch研究者中进行探讨。本研究应用Rasch模型分析量表对改良HDFS量表进行评估，通过对量表总分转换成可加的风险值，证明分值越高表示跌倒风险越大，并通过对评估量表条目的信度进行测量，证明量表条目分值越高，跌倒的概率就越大。同时，本研究评估中发现Rasch模型与改良HDFS量表条目的一致性较好，量表条目的得分难易程度与临床实践一致，但研究对象作为标准样本评估时模型的测量均数及变异较大，一致性欠妥，可能原因是评价主体在应用量表时不一致造成的。需要加强评价主体在量表评价时的应用培训。

3.3本研究的不足及使用该量表的注意点通过本研究分析评估改良HDFS量表可以合理地评估住院儿童跌倒风险，区分不同住院儿童跌倒的风险等级，为制定针对不同跌倒风险预防措施提供依据，并可通过评估儿童不同时期跌倒风险变化情况来修改和完善预防跌倒措施，有助于对减少住院儿童跌倒发生率和预防跌倒作进一步研究，同时也为跌倒评估提供了评定依据。但在本研究过程中发现，由于专业的不同、疾病种类的不同，住院儿童跌倒风险变异较大，因此在对大样本进行对照分析时最好采用前后自身对照的方法，通过应用跌倒发生情况来验证量表的效用，也可通过观察跌倒情况的变化来评估条目。此外，在使用本量表评估时，除了条目的适应性外，还要求评估人员熟练掌握评估方法和技巧，使评估的结果更加可信。综上所述，临床护士应熟练掌握住院儿童跌倒量表使用方法，使跌倒评估量表真正发挥使用价值，以降低院内跌倒发生率并保障患儿的安全。

[1] Cooper CL,Nolt JD.Development of an evidence-based pediatric fall prevention program[J].J Nurs Care Qual,2007,22(2):107-112.

[2] 朱海英.住院患儿跌落意外事件分析[J].护理学杂志,2009,24(12):70-71.

[3] 白璐,宋瑰琦.三级甲等综合性医院住院患者跌倒发生的高危因素与管理策略[J].护理学杂志,2011,26(24):22-24.

[4] 曹艳佩,杨晓莉.依据JCI 标准的医院内病人跌倒原因分析和防范策略[J].中国医院管理,2011,31(5):37-38.

[5] KingstonF,BryantT,SpeerK.Pediatric falls benchmarking collaborative[J].JONA,2010,40(6):287-292.

[6] Pediatric fall prevention program.Sarasotn Memorial hospital nursing departmentpolicy[EB/OL].[2010-09-09].http://ww2.smh.com/sections/services-procedures/medlib/nursing/NursPandP/126_660_AdmitNconatal_021110.pdf.[7] Schmid Fall Score Tool for UCSF Children’s Hospital.Nursing procedures manual:falls prevention program(Pediatrics)[EB/OL].[2010-09-10].http://www.mnhospitals.org/inc/data/tools/Safe-from-Falls-Toolkit/Falls Prevention Program(Pediatrics).pdf.

[8] Graf ER.Pediatric hospital falls:development of a predictor model to guide pediatric clinical practice.[2010-09-06].http://stti.confex.com/stti/bcscience38/techprogram/paper_25000.htm.

[9] Hill-Rodriguez D,Messmer PR,Williams PD.TheHumptyDumptyFallsScale:a case-controlstudy[J].J Spec Pediatr Nurs,2009,14(1):22-32.

[10] Rannie M,Neiman J.I’m safe:development of a fall prevention program to enhance quality and patient safety[EB/OL].[2010-09-10].http://www.nichq.org/pdf/P32(Neiman)presentation pdf.

[11] 史惟,李惠,王素娟,等.用Rasch分析法初步制定脑瘫儿童精细运动功能评估量表[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(5):289-292.

[12] Patricia RM,Phoebe DW,Arthurr RW.A case-control study of pediatric falls using electronic medical records[J].Rehabilitation Nursing,2013,38(2):73-79.

Assessment on hospitalized pediatric falls risk scale by Rasch measurement//

Chen Shuohui, Liang Jianfeng, Zhu Jihua//

Children’s Hospital Affiliated to School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310003, China

ObjectiveTo assess Hospitalized pediatric falls risk scale by Rasch measurement preliminarily. MethodTo formulate a Hospitalized pediatric falls risk scale (modified HDFS) combined with pediatric physiology and pathology, domestic and foreign pediatric falls risk scale. Evaluate risk items by Rasch measurement after assessing 431 hospitalized children. Result7 items chosen have high reliability, which are in accord with reliability, validity and responsiveness of hospitalized pediatric falls risk measurement. But the reliability is low between children. ConclusionHospitalized pediatric falls risk scale for children above 1 year old has high item reliability. Training on application of scale should be enhanced to improve the individual reliability of the scale.

child; falls risk scale; Rasch measurement

陈朔晖(1969-)，女，本科，主任护师，护理部主任.

2016-07-01

梁建凤，浙江大学医学院附属儿童医院

R197.323.2

A

1671-9875(2016)10-0925-05

2014年浙江省教育厅科技项目，编号：Y201431932