王婧玲WANG Jingling陈 莉CHEN Li周翠翠ZHOU Cuicui吴 锐WU Rui

作者单位1. 南昌大学第一附属医院超声科 江西南昌330006 2. 南昌大学第一附属医院风湿免疫科 江西南昌 330006

早期中轴型脊柱关节病下肢肌腱端病变的超声评估

王婧玲1WANG Jingling陈 莉1CHEN Li周翠翠1ZHOU Cuicui吴 锐2WU Rui

作者单位1. 南昌大学第一附属医院超声科 江西南昌330006 2. 南昌大学第一附属医院风湿免疫科 江西南昌 330006

Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006，China

Address Correspondence to： CHEN Li E-mail： 1727237899@qq.com

中国医学影像学杂志2016年 第24卷 第8期：627-631

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （8）： 627-631

目的 探讨彩色多普勒超声对下肢肌腱端病变的评估在早期中轴型脊柱关节病（axSpA）中的诊断价值。资料与方法 收集2014年3月—2015年2月于南昌大学第一附属医院就诊的44例早期axSpA患者（病例组）及健康志愿者30例（对照组）。以临床及实验室检查结果为标准，将病例组分为活动组［Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）≥6，n=19］和非活动组（BASDAI≤4.0，n=25）。运用彩色多普勒超声观察每个研究对象的双侧下肢10个肌腱端（包括股四头肌腱止点、髌腱起点、髌腱止点、跟腱止点和跖底筋膜止点）。回顾性分析早期axSpA患者常见的肌腱端病变类型和易累及部位，比较3组间肌腱端的超声检查阳性率、易累及部位、病变类型所占比例的差异。结果 ①早期axSpA患者肌腱端病变以滑囊炎（32.0%、56/175）和肌腱增厚（17.1%、30/175）常见，跟腱（33.7%、55/163）是下肢易受累部位；②早期axSpA患者肌腱端异常检出率活动组（44.7%）高于非活动组（31.2%）及对照组（6.0%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；能量多普勒血流信号所占比例在病情活动组（20.2%）与非活动组（8.6%）中差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者附着点易累及部位差异无统计学意义。结论 二维超声联合能量多普勒超声可显示早期axSpA患者下肢附着点病变类型及其易累及部位，可为临床早期诊断axSpA及评估炎症活动度提供一定依据。

脊柱疾病；骨关节炎；超声检查，多普勒，彩色；下肢

中轴型脊柱关节病（axial spondyloarthropathy，ax-SpA）是以累及中轴关节及关节周围组织为主的脊柱关节病［1］。附着点炎是axSpA区别于其他风湿性疾病的特征性病变。目前对于附着点炎临床检查的诊断敏感性较低。本研究通过对axSpA患者下肢肌腱附着点行超声检查，观察下肢肌腱附着点超声特征，探讨超声诊断早期axSpA下肢肌腱端病变的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年3月—2015年2月于南昌大学第一附属医院就诊的早期axSpA患者44例（共440个肌腱端）作为病例组。所有患者均符合2009年脊柱关节病国际评估协会（ASAS）确定的axSpA诊断标准［2］，但SIJ放射学阴性，尚未达到强直性脊柱炎的诊断标准。以临床及实验室检查结果为标准，将病例组分为活动组19例［Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）≥6］和非活动组25例（BASDAI≤4.0）［3］。平均分4～6分之间者，参考实验室血清学检查，如红细胞沉降率≥30 mm/h（魏氏法）或C反应蛋白≥20 mg/L则纳入活动组，反之纳入非活动组。同期收集健康志愿者30例（共300个肌腱端）作为对照组，具体资料见表1。排除合并其他结缔组织病史、探查部位手术史、外伤史及近期局部药物治疗史。本研究中共纳入axSpA患者病情活动组19例（190个附着点）、非活动组25例（250个附着点），对照组30例（300个附着点）。3组间性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究通过本院伦理委员会批准，所有纳入对象在检查前均签署知情同意书。

表1　 活动组、非活动组以及对照组一般资料比较

1.2 仪器与方法 由1名风湿科主治医师依照BASDAI评估患者是否处于活动期［3］。使用Phillips iU22超声诊断仪，5～17 MHz高频线阵探头，骨骼肌肉模式，所有图像采集均由同1位超声医师完成。参照格拉斯哥超声肌腱端评分系统观察每个研究对象的双侧下肢的股四头肌腱止点、髌腱起点、髌腱止点、跟腱止点和跖底筋膜止点共10个肌腱端［4］。运用能量多普勒超声（power Doppler imaging，CDPI）观察各肌腱端血流信号。在扫查过程中应多方位调整探头角度，尽可能避免各种伪像。肌腱厚度的测量位置为纵切显示肌腱插入骨处，同时在此处观察肌腱端内部的回声。肌腱内部出现点状或线状强回声归类为肌腱内钙化，滑膜增厚或滑囊积液归类为滑囊炎，附着处骨面毛糙、缺损深达0.3 cm、皮质连续性中断且经2个垂直切面上证实归类为骨侵蚀，附着骨表面出现高回声隆起归类为骨赘，CDPI显示血流信号归类为CDPI异常。受检者有任意病变类型或肌腱端内部回声异常即为阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件。3组肌腱端异常检出率采用多个样本率的χ2检验，计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组及早期axSpA患者下肢肌腱端声像图表现对照组的肌腱端表现为与肌腱自然延续的均匀低回声，内部呈线状高回声，远端可见连续的弧形强回声骨面，CDPI上无任何血流信号。早期axSpA患者可见肌腱端厚度增加、回声减低，滑膜增厚及滑囊积液，附着处骨皮质毛糙，肌腱内部可见强回声钙化，部分肌腱附着处可测得血流信号（图1～4）。44例axSpA患者肌腱端异常声像图显示率为（37.0%、163/440），其中跟腱（33.7%、55/163）为最常累及部位，股四头肌（29.4%、48/163）次之。早期axSpA患者肌腱端病变类型总数达175项，部分肌腱端可检测到多项病变类型，滑囊炎（32.0%、56/175）为最常见病变类型，肌腱增厚（17.1%、30/175）次之，肌腱内钙化（9.7%、17/175）为最少见类型。

图1　 男，15岁，axSpA。髌上囊积液（箭），股四头肌腱（PT）

图2　 女，32岁，axSpA。PT增厚（箭），可见血流信号

图3　 男，20岁，AS。髌腱（BT）附着处骨侵蚀（箭）

图4　 男，44岁，axSpA。跟腱（AT）内钙化（箭）

2.2 3组肌腱端的超声检查阳性率 axSpA病情活动组、非活动组以及对照组的肌腱端的超声检查阳性率分别为44.7%、31.2%和6.0%，3组间比较差异有统计学意义（χ2=103.755，P＜0.05）。进一步两组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中以活动组患者肌腱端的超声检查阳性率最高。见表2。

表2　 组间肌腱端异常数及阳性率比较（例）

2.3 3组易累及部位所占比例 axSpA患者活动组与非活动组累及部位的发生率由大到小依次为跟腱止点、股四头肌腱止点、髌腱起点、髌腱止点，但不同部位间发生率差异无统计学意义。对照组仅见跟腱和股四头肌腱端异常。3组均未发现跖底筋膜止点异常见表3。2.4 axSpA 患者肌腱端病变类型所占比例 axSpA患者活动组和非活动组病变类型所占比例组间比较差异有统计学意义（χ2=13.14，P＜0.01）。活动组CDPI上可见血流信号的肌腱端所占比例大于非活动组，组间比较差异有统计学意义（χ2=4.6，P＜0.05）。其他病变类型所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。对照组肌腱端异常多为滑囊积液和肌腱内钙化，未发现其他病变类型。

3 讨论

axSpA是以中轴受累为主的SpA。所谓SpA即指一组具有相似的临床特征及病理生理改变的慢性骨关节疾病［1］。axSpA发病机制与CD4+T细胞介导的机体的免疫应答和炎性应答有关［5］。常见的受累关节包括髋关节、膝关节、踝关节和跗骨关节。相关研究表明，axSpA发病以中青年男性为主，其主要临床表现为腰痛、腰背僵硬、髋关节疼痛、骶髂关节疼痛、膝关节疼痛等［6］。

表3　 3组易累及的部位数及所占比例的比较［n（%）］

表4　 活动组和非活动组患者间下肢肌腱端病变类型数（例）

附着点又称肌腱附着端、起止点。大多数学者认为axSpA的特征性的病理改变为附着点炎，即肌腱、韧带、关节囊等插入骨部位的炎症，且为最早累及的部位［7］。外周附着点炎存在于所有亚型的axSpA中；而在外周附着点炎中，最常发生的为下肢肌腱端病。其诊断金标准为组织学检查，但由于附着点标本较难获得而限制了应用。目前附着点炎的诊断主要依靠临床检查，临床主要通过起止点有无压痛、肿胀等诊断起止点炎。Balint等［4］研究表明，下肢附着点炎的超声检出率（56%）明显高于临床体格检查（22%），且临床检查与超声检查相比敏感性和特异性较低。周博［8］研究表明，超声检查与临床检查相比具有较高的灵敏度，且能清晰地显示外周附着点炎病变的类型。临床检查诊断axSpA附着点炎较困难的原因包括两方面：①部分附着点炎呈亚临床型，缺乏典型症状；②临床仅依靠肿胀或者疼痛作为判断依据，缺乏客观的可视化检查方法。

下肢附着点炎的检查包括X线平片、MRI以及超声。X线平片对观察骨组织病变较敏感，但对软组织病变敏感性低于超声［9］；MRI由于价格昂贵且检查复杂，在一定程度上使得其开展受到限制。随着超声技术的进步，高频超声在肌腱和关节受累疾病诊断中的应用越来越多，其诊断肌腱端病变的敏感性可与MRI媲美。超声具有较高的敏感性及无创性，特别适用于对肌腱和关节受累疾病的评价［10］。

本研究发现正常下肢肌腱端超声表现为连续性的均匀稍低回声，内部可见束状稍高回声，附着处可见强回声弧形骨皮质，CDPI上无任何血流信号。本研究发现早期axSpA患者下肢肌腱端病变类型与既往报道相一致［11］。本研究中，早期axSpA患者下肢肌腱端异常检出率高于对照组，且差异具有统计学意义。Ezzat等［12］报道45例早期axSpA患者其异常检出率同样高于正常对照组，但在其研究中下肢肌腱端异常检出率高达64.4%。推测造成此差异缘于不同的研究人群。Ezzat等［12］研究对象的病程更长，易造成不可逆性病变，使得其阳性率增高。以声像图改变及异常检出率说明axSpA患者与正常人下肢肌腱端超声表现存在明显差异。其中最常见受累部位为跟腱，这与国外研究［13］报道相符。推测原因在于axSpA患者的免疫应答并非在任意骨骼中随意分布，而遵循骨应力方向形成。跟腱所受剪切力及机械应力最高，且最容易发生相对缺氧，故成为最常受累部位。Balint等［4］曾报道axSpA患者下肢附着点炎最常见的病变类型为滑囊炎，本研究也得出与之相同结果。滑囊炎为axSpA有别于类风湿性关节炎的重要改变。病理情况下由于滑膜充血、水肿及微血管增生，且通透性增高导致浆液渗出、滑膜增厚，最终发展为滑囊炎。早期axSpA患者部分肌腱端可见边缘性骨侵烛，声像图特征为关节面粗糙、骨皮质不光整，呈“虫蚀状”，是早期骨质破坏的典型表现。本研究中，肌腱端的局限性骨侵蚀受附近骨赘影响，发病率可能会被低估。本研究主要研究对象为早期axSpA患者，而骨化为SpA最终结局，因此肌腱内钙化和骨赘为少见病变类型。本研究中，3组研究对象均未发现跖底筋膜止点异常，分析其原因为跖底筋膜炎与长期负重更相关。在本研究中只排除了有明确外伤史的患者，然而正常人长期负重、外伤或者过度运动也有可导致肌腱端病变，故对照组也发现了肌腱端病变，对于此类患者在临床工作中需结合病史及实验室检查以鉴别诊断。

D'Agostino等［14］研究表明，附着点炎活动期变化为附着点出微血管的变化。本研究CDPI发现活动组血流信号显示率高于非活动组，差异有统计学意义；而其他病变类型差异无统计学意义。造成这种差异是由于正常附着点血供稀少、分布散在，而在炎症活动期血管内皮生长因子可诱导血管扩张引起肌腱端血流明显增多。常规普通多普勒超声其敏感性易受检查者以及仪器条件设置的影响；CDPI可在检测低速和极低速血流不易受声速方向和血流速度的影响，较常规多普勒更适合附着点炎的诊断，故本研究中选用CDPI。Falcao等［15-16］认为附着点炎多普勒超声与其他公认的炎性指标如血沉和C反应蛋白存在显著的关联，证明多普勒超声可作为早期axSpA活动性诊断的客观检查。二维超声联合CDPI可为早期axSpA活动性的诊断提供依据。

总之，超声不仅能观察早期axSpA患者下肢肌腱端易累及部位，还可以显示病变类型，肌腱端CDPI血流信号有助于早期axSpA活动性的判断。但本研究中未涵盖其他可能引起肌腱端异常的不同病种的对比分析，未来需纵向、多中心检测进一步明确超声评估肌腱端病变的价值。

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（本文编辑 闻 浩）

Ultrasonic Evaluation of the Lower Limbs Enthesopathy Lesion in Early Axial Spondyloarthropathy

Purpose To explore the diagnostic value of ultrasonographyin lower limb enthesopathy lesion in early axial spondyloarthropathy （axSpA）. Materials and Methods Forty-four patients with early axSpA and 30 asymptomatic volunteers were included in the study. Patients were subdivided into active group （19 cases） and inactive group （25 cases）base on clinical and laboratorial results. The inclusion criteria were based on Bath ankylosing spondylitis disease activity index （BASDAI）： patients with average score ≥6 were in active group， patients with average score≤4.0 were categorized as inactive. Proximal and distal tendon heads of the lower limb were evaluated with ultrasonography，and retrospectively analyzed for common abnormalities and portions that were easily affected in early axSpA patients. The differences in positive rates of enthesis by ultrasonography， the incidence of abnormalities and the involved entheseal sites among the three groups were compared. Results ①Bursitis （32.0%， 56/175） and tendon thickening（17.1%， 30/175） were common abnormalities in axSpA patients； the distal achilles tendon（33.7%， 55/163） was the most frequently involved. ②The abnormality rates of enthesis in three groups were 44.7% for the active group， 31.2% for the inactive group and 6.0% for the control group. The abnormal power Doppler blood flow signals were different in active（20.2%） and inactive （8.6%） groups with statistical significance （P＜0.05）. The involved entheseal sites were not statistically different. Conclusion 2D ultrasonography and power Doppler imaging show the abnormalities and commonly involved entheseal sites in early axSpA patients. It can provide certain information in diagnosing early axSpA and assessing inflammatory activity.

Spinal diseases； Osteoarthritis； Ultrasonography， Doppler， color； Lower extremity

陈 莉

R445.1；R681.53

2015-12-23

2016-04-25

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.08.019