罗建彬 LUO Jianbin

作者单位广州市番禺区中医院超声科 广东广州511400

阑尾超声检查评分系统在成人急性阑尾炎诊断中的应用

罗建彬 LUO Jianbin

作者单位广州市番禺区中医院超声科 广东广州511400

Department of Ultrasound， Panyu Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangzhou，Guangzhou 511400， China

Address Correspondence to： LUO Jianbin E-mail： Luojianbin0826@163.com

中国医学影像学杂志2016年 第24卷 第8期：580-584

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （8）： 580-584

目的 参考改良 Alvarado 评分系统设计阑尾超声检查评分系统，探讨直接和间接超声征象在成人急性阑尾炎诊断中的应用价值。资料与方法 727例患者经超声检查确诊，其中急性阑尾炎组592例，非急性阑尾炎组135例。每例患者按阑尾超声检查评分系统进行评分，比较两组患者的得分，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线，以探讨评分系统诊断急性阑尾炎的最佳得分值及其敏感度与特异度。结果 急性组患者阑尾超声检查得分1～12分，平均（6.5±1.6）分；非急性组患者超声检查得分0～8分，平均（3.4±1.3）分，两组评分差异有统计学意义（t=21.197，P＜0.001）。ROC曲线下面积为0.934（95% CI 0.911～0.957，P＜0.001），阑尾超声检查评分系统诊断急性阑尾炎有较高的准确性。最佳诊断截点为4.5分，即超声检查评分≥5分诊断急性阑尾炎，敏感度为92.4%，特异度为85.2%，阳性预测值为96.5%，阴性预测值为70.0%，阳性似然比为6.2，阴性似然比为0.1，约登指数为77.6%。结论 阑尾超声检查评分系统按直接和间接超声征象将观察内容系统化，取得分≥5分诊断急性阑尾炎有较高的灵敏度和特异度，值得临床推广。

阑尾炎；急性病；超声检查；Alvarado 评分系统；成年人

急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病，因临床表现多变易被误诊［1］。近年来，随着超声仪器的发展及检查者对阑尾探查技巧的掌握，超声探查已成为急性阑尾炎术前诊断最重要的影像检查方法之一［2-4］。急性阑尾炎的超声直接征象已被大多数学者认同，近年来阑尾炎超声间接征象的重要性越来越受到重视。综合阑尾炎超声直接征象和间接征象评估病情更加合理，参考改良 Alvarado 评分系统［5-6］，以阑尾炎超声检查比较常见的直接征象和间接征象［7-11］为评分点，设计阑尾超声检查评分系统，并对每例行阑尾超声检查的患者进行评分，以探讨其诊断成人急性阑尾炎的应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2011年1月-2014年1月广州市番禺区中医院行阑尾超声检查并经临床确诊患者727例，其中男377例，女350例；年龄14～92岁，平均（30.5±5.6）岁。分为急性组592例与非急性组135例。急性组术前均行阑尾超声检查，阑尾检出率为95.6%（566/592），并在超声检查后24 h内行外科手术，术后病理确诊为急性阑尾炎，病理分型［12］包括单纯性为102例，化脓性为326例，坏疽性及穿孔性为129例，阑尾周围脓肿为35例。非急性组均经临床检查或手术确诊为急性阑尾炎之外的其他疾病，阑尾检出率为87.4%（118/135），其中急性胃肠炎33例，右侧输尿管结石26例，宫外孕22例，肠梗阻14例，溃疡性结肠炎11例，肠穿孔6例，克罗恩病4例，大肠肿瘤4例，腹膜结核4例，慢性阑尾炎3例，肠套叠2例，美克尔憩室2例，肠结核2例，肠脂垂炎1例，卵巢囊肿蒂扭转1例。

1.2仪器与方法 使用Siemens Acuson S2000超声诊断仪，凸阵探头频率3.5～5.0 MHz，线阵探头频率7～10 MHz。联合应用凸阵及线阵探头，使用逐步加压辨认回盲部及盲肠寻找阑尾的方法［13］扫查。参考改良Alvarado 评分系统［5-6］（表1），按笔者设计的阑尾超声检查评分系统（表2）进行评分，总分为12分。追踪每例患者其他相关临床检查、最终临床诊断、病理学诊断等资料，与阑尾超声检查评分系统得分进行对比分析。

1.3统计学方法 采用 SPSS 19.0软件，计量资料比较采用 t 检验，多组间变量行方差分析及SNK-q检验。绘制阑尾超声检查评分系统得分预测急性阑尾炎的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC），选择曲线上最靠近左上方约登指数最大的切点为最佳截断值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1急性组与非急性组患者阑尾超声检查评分比较急性组患者的阑尾超声检查评分系统得分1～12分，平均（6.5±1.6）分；非急性组得分0～8分，平均（3.4±1.3）分，两组得分差异有统计学意义（t=21.197，P＜0.001）。两组患者的阑尾超声检查评分系统得分见表3及图1～4。

表1　 改良Alvarado评分系统

表2　阑尾超声检查评分系统

表3　急性组与非急性组患者的阑尾超声检查评分系统得分（例）

图1　正常阑尾，系统评分2分。阑尾横切面呈圆形（箭，A），阑尾系膜；B.阑尾纵切面示阑尾系膜（箭头，B）

2.2阑尾超声检查评分系统评分与急性阑尾炎病理分型的关系 单纯性阑尾炎患者得分2～9分，平均（5.6±1.3）分；化脓性阑尾炎患者得分1～11分，平均（6.4±1.4）分；坏疽性及穿孔性阑尾炎患者得分2～11分，平均（7.1±1.5）分；阑尾周围脓肿患者得分3～12分，平均（7.7±2.0）分。四组间变量满足方差齐性（P=0.425），由方差分析得F=25.216，P＜0.001，进一步经SNK-q检验发现，除坏疽性及穿孔性阑尾炎患者与阑尾周围脓肿患者得分差异无统计学意义（P＞0.05）外，其他任意两组得分差异有统计学意义（P＜0.05），即在一定程度上得分越高病变越严重。各病理分型阑尾炎得分见表4。

图2　化脓性阑尾炎，系统评分6分。A.阑尾纵切面，箭示管径增宽；B.阑尾横切面，箭示管壁增厚；C.阑尾纵切面，管壁血流丰富；D.阑尾横切面，管壁血流呈“火圈征”；E.术中标本

图3　 化脓性阑尾炎合并粪石梗阻，系统评分7分，箭示粪石

图4　阑尾周围脓肿，系统评分11分。A. 箭示粪石梗阻；B. 箭示穿孔位置，星号示脓肿形成

表4　各病理分型阑尾超声检查评分系统得分（例）

2.3阑尾超声检查评分系统对成人急性阑尾炎的诊断价值 阑尾超声检查评分系统ROC曲线见图5，AUC为0.934（95% CI 0.911～0.957，P＜0.001），结果表明阑尾超声检查评分系统诊断成人急性阑尾炎有较高的准确性。最佳诊断截点为4.5分，即系统得分≥5分诊断急性阑尾炎，敏感度为92.4%，特异度为85.2%，阳性预测值为96.5%，阴性预测值为70.0%，阳性似然比为6.2，阴性似然比为0.1，约登指数为77.6%。

图5　阑尾超声检查评分系统诊断成人急性阑尾炎的ROC曲线

3 讨论

急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病。当阑尾腔梗阻、细菌感染时，阑尾黏膜及管壁充血水肿、缺血坏死、渗出、化脓及穿孔周围脓肿形成等，这是形成阑尾炎直接超声征象的病理基础［8］。此外，阑尾炎症的浸润可引起阑尾周围组织继发性炎症改变，如回盲部水肿充血、肠系膜淋巴结反应性肿大、大网膜增厚包裹、腹膜渗液、肠道功能改变等，这是形成阑尾炎超声间接征象的病理基础［10］。既往超声诊断急性阑尾炎多依据其直接征象，在反映病情上可能存在一定的片面性，当阑尾未检出时更无法判断病情。尽管近年来阑尾炎间接超声征象的重要性越来越受到重视，如张魁等［10］研究发现超声间接征象的阳性率随着阑尾炎症的加重而逐步提高；丁姣姣等［11］通过对阑尾炎超声间接征象的单因素与多因素分析发现间接征象对超声诊断急性阑尾炎有重要价值，但尚无学者提出系统整合阑尾炎直接征象和间接征象诊断急性阑尾炎的方法，导致不同学者诊断急性阑尾炎的准确性存在一定的差异。本研究依据阑尾炎常见的直接和间接超声征象，参考改良 Alvarado 评分系统设计阑尾超声检查评分系统，尝试把阑尾超声检查观察内容系统化，减少不同医师检查造成的人为差异，通过评分高低来反映病变严重程度，使病情判断简单化。本研究通过阑尾超声检查评分系统对727例急性阑尾炎及非急性阑尾炎患者进行评分并绘制ROC曲线，急性组患者的阑尾超声检查得分1～12分，平均（6.5±1.6）分；非急性组得分0～8分，平均（3.4±1.3）分，两组得分差异有统计学意义。ROC曲线AUC为0.934（95% CI 0.911～0.957，P＜0.001），结果表明阑尾超声检查评分系统诊断成人急性阑尾炎有较高的准确性。最佳诊断截点为4.5分，取系统得分≥5分诊断急性阑尾炎，敏感度为92.4%，特异度为85.2%，高于丁姣姣等［11］报道的敏感度86.7%、特异度80.8%，可能与本研究急性组阑尾检出率为95.6%（566/592），高于其阑尾检出率72.8%（209/287）有关。 通过对急性组患者得分与术后病理分型对比分析还发现，单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎患者因直接征象和间接征象得分依次增高，总得分依次增高，即随阑尾炎症加重，直接征象和间接征象阳性率逐步提高，与张魁等［10］的研究结果一致。

阑尾超声检查评分系统要求检查者对所列直接征象和间接征象逐一进行扫查，有此征象得分，无此征象或未检出此征象不得分，将阑尾超声检查观察内容系统化、规范化，可在一定程度上减少不同扫查者之间的主观差异；评分系统得分高低在一定程度上反映病变的严重程度，使病情的判断简单化。此外，评分系统适用于所有阑尾超声检查，阑尾正常时因无管壁增厚、管壁彩色血流增多等直接征象而得分低甚至为0，慢性阑尾炎时因直接征象和间接征象较少而得分低，急性阑尾炎时因出现较多的直接征象和间接征象而得分高，慢性阑尾炎急性发作时病理生理改变与急性阑尾炎相似而得分高，阑尾未能检出时仍可通过间接征象得分。

本研究的局限性为：在收集病例时，部分进行过阑尾超声检查但追踪失败的患者未能纳入本研究，特别是得分在4～6分的患者，可能会对评分系统诊断急性阑尾炎的准确性造成影响。评分项的设定只选择了急性阑尾炎比较常见的几个直接征象和间接征象，而且分值的设定是否有更合理的组合尚待更多临床研究证实。本研究中少部分阑尾未能检出的患者，因无直接征象评分项得分导致总得分较低，是否适用得分≥5分为截点诊断急性阑尾炎有待进一步研究证实。少部分超声表现不典型的急性阑尾炎患者因直接和间接征象较少而得分偏低，可能会对评分系统的准确性造成一定影响。相邻病理分型的急性阑尾炎系统得分虽有显著差异，但因得分较接近及存在部分重叠，未能通过系统得分对应判断其病理分型。此外，本研究中阑尾周围脓肿患者得分与坏疽性及穿孔型阑尾炎患者得分无显著差异，可能与纳入研究的阑尾周围脓肿患者病例数过少有关，有待今后增加样本量进一步证实。

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（本文编辑 张建军）

Appendix Ultrasound Scan Score System in Diagnosis of Acute Appendicitis in Adults

Purpose To evaluate direct and indirect ultrasound signs in the diagnosis of adults with appendicitis based on appendix ultrasound scan score system designed according to the modified Alvarado scoring system. Materials and Methods A total of 727 patients with appendicitis confirmed clinically were divided into acute appendicitis group（n=592） and non-acute appendicitis group （n=135）. Each patient underwent appendix ultrasound scan and was scored by the appendix ultrasound scan score system. The score was analyzed and the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to discuss the best score of the system in the diagnosis of acute appendicitis and its sensitivity and specificity. Results The appendix ultrasound scan scores of patients in acute appendicitis group were higher than those of non-acute appendicitis group （6.5±1.6 vs. 3.4±1.3，t=21.197， P＜0.001）. The areas under ROC curve of the appendix ultrasound scan sore system was 0.934 （95% CI 0.911-0.957， P＜0.001）. The appendix ultrasound scan score system showed rather high accuracy for acute appendicitis （the score of critically diagnostic points： 4.5； sensitivity： 92.4%； specificity： 85.2%， positive predictive value： 96.5%，negative predictive value： 70.0%， positive likelihood ratio： 6.2， negative likelihood ratio：0.1， Youden index： 77.6%）. Conclusion The appendix ultrasound scan score system presents the observation in a systematic way according to direct and indirect ultrasonographic signs； it has high sensitivity and specificity in the diagnosis of acute appendicitis when the score is more than or equal to 5 points ，which is worth clinical promotion.

Appendicitis； Acute disease； Ultrasonography； Alvarado scoring system；Adult

罗建彬

R445.1；R574.6

2015-12-25

2016-04-01

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.08.006