张 剑ZHANG Jian王跃涛WANG Yuetao徐 斌XU Bin钱翠娥QIAN Cuie

作者单位1. 苏州大学附属第三医院超声科 江苏常州213000 2. 苏州大学附属第三医院核医学科 江苏常州 213000 3. 苏州大学附属第三医院肿瘤实验室 江苏常州 213000 4.江南大学校医院超声科 江苏无锡 214122

甲状腺微小乳头状癌原发灶超声特征与颈部淋巴结转移的关系

张 剑1ZHANG Jian王跃涛2WANG Yuetao徐 斌3XU Bin钱翠娥4QIAN Cuie

作者单位1. 苏州大学附属第三医院超声科 江苏常州213000 2. 苏州大学附属第三医院核医学科 江苏常州 213000 3. 苏州大学附属第三医院肿瘤实验室 江苏常州 213000 4.江南大学校医院超声科 江苏无锡 214122

Department of Ultrasound， the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou 213000， China

Address Correspondence to： ZHANG Jian E-mail： 120555847@qq.com

中国医学影像学杂志2016年 第24卷 第8期：573-577，579

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （8）： 573-577， 579

目的 超声对甲状腺微小乳头状癌（PTMC）颈部转移淋巴结的检出率较低，本研究探讨PTMC原发灶超声特征能否预测颈部淋巴结转移，为治疗提供影像学依据。资料与方法 选取行超声检查并经手术病理证实的287例PTMC患者，分为淋巴结转移组86例和无转移组201例。回顾性分析两组PTMC原发灶超声特征，探讨其与颈部淋巴结转移的关系。结果 单因素分析显示，患者性别、年龄、原发灶形态、微钙化在颈部淋巴结转移与无转移组差异具有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析显示，患者性别、年龄、原发灶形态、原发灶与包膜接触面积是PTMC患者颈部淋巴结转移的独立影响因素（P＜0.05）。结论 男性、年龄≤50岁、原发灶形态不规则及其与包膜的接触面积大是PTMC颈部淋巴结转移的独立影响因素，其中原发灶形态不规则的超声特征是预测颈部淋巴结转移的重要指标。PTMC患者原发灶的部分超声特征有助于预测患者颈部淋巴结转移，为治疗提供影像学依据。

甲状腺肿瘤；癌，乳头状；超声检查，多普勒，彩色；淋巴转移；颈

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤。甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是1988年由WHO定义为最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌，是甲状腺乳头状癌的一个特殊亚型，其发病率及检出率逐年提高［1-2］。PTMC结节体积虽小，但部分肿瘤侵袭性较强，早期易发生颈部淋巴结转移［3］。淋巴结转移是预后不良的重要危险因素。因此术前判断PTMC颈部淋巴结转移具有重要临床意义。王文涵等［4］研究显示PTMC微钙化、多灶与颈部淋巴结转移显著相关；Kim等［5］研究显示PTMC结节大小与中央区淋巴结转移相关，但哪些超声特征能预测颈部淋巴结转移尚有争议。本研究对PTMC原发灶超声特征与颈部淋巴结转移的关系进行分析，以期通过原发灶超声特征提高对PTMC颈部淋巴结转移的预测，并帮助制订PTMC的治疗决策。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2010年1月—2014年12月在苏州大学附属第三医院行超声检查并经手术病理证实的287例PTMC患者，男50例，女237例；年龄22～73岁，平均（45±11）岁。其中18例评估2个原发灶，9例评估3个原发灶，1例评估4个原发灶；259例评估单个原发灶，共计326个原发灶。31例患者行甲状腺全切除术，256例行甲状腺次全切除术；287例患者行中央区淋巴结清除术，其中11例患者加行侧颈区淋巴结清除术。

1.2仪器与方法 采用Philips iU 22、Philips EnVisor C、Esaote MyLab彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz，患者取仰卧位，对于可疑病灶区全面细致探查。

1.3PTMC原发灶超声特征及判定标准 PTMC患者术前原发灶的超声特征包括原发灶的大小、回声、纵横比、位置、形态、边界、内部结构、有无钙化（微钙化、粗钙化）、声晕、后方衰减、与包膜接触情况、血供程度（Adler分级法［6］）及是否为多灶等。纵横比指病灶和皮肤垂直的最大径与和皮肤平行的最大径之比；内部结构以囊性部分占有比例分为实性（无囊性部分）、实性为主（囊性部分＜50%）及囊性为主（囊性部分≥50%）；钙化以1 mm为界，分为微钙化及粗钙化，若两者并存时则纳入微钙化；与包膜接触面积指病灶边界与甲状腺被膜之间的接触面积占整个病灶面积的多少，分为0、1%～25%、26%～50%及＞50%；单侧腺叶内存在超过1处癌灶的PTMC称为多灶性PTMC。Adler分级法：0级，肿瘤内无血流信号；1级，肿瘤内可见1～2个点状或短棒状血流信号；2级，肿瘤内可见3～4个点状血流信号或1条管壁较清晰的血管；3级，肿瘤内可见多条彩色血流，呈网状或片状，或2条管壁清晰的血管。每个原发灶的声像图特征均由2名超声科主治医师在不知病理结果的前提下综合分析并达成一致的诊断结果。

1.4颈部淋巴结分区标准 美国癌症联合委员会（AJCC）将颈部淋巴结分为7个区［7］，即：I区包括颏下和颌下淋巴结；II区为颈内静脉淋巴结上区，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘；III区为颈内静脉淋巴结中区，从舌骨水平至环状软骨水平，前后界与II区相同；IV区为颈内静脉淋巴结下区，从环状软骨水平到锁骨上，前后界与II区相同；V区为颈后淋巴结群，包括枕后三角区淋巴结及锁骨上窝淋巴结，后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨；VI区为气管旁、气管前淋巴结群，上界为舌骨，下界为胸骨上窝，两侧界为颈总动脉和颈内静脉；II～V区为侧颈区，VI区为中央区，VII区为上纵隔淋巴结群。

1.5统计学方法 采用SPSS 19.0软件，计量资料采用±s表示，以术后病理为“金标准”，计算术前超声诊断颈部淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值；采用χ2检验对颈部淋巴结转移与无转移组的PTMC患者临床资料及原发灶的超声特征进行单因素分析；多因素采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后病理结果 287例PTMC患者原发灶共326个；其中有淋巴结转移者86例（29.97%），原发灶共97个；无淋巴结转移者201例（70.03%），原发灶共229个（表1）。

2.2超声与病理诊断PTMC颈部淋巴结转移的关系见表1。术前超声诊断PTMC伴颈部淋巴结转移者23例，以术后病理诊断淋巴结转移为“金标准”，超声诊断淋巴结转移的灵敏度为16.28%，72例淋巴结转移者超声未能检测出，特异度为95.52%，阳性预测值为60.87%，阴性预测值为72.73%。

表1　超声与病理诊断PTMC颈部淋巴结转移的关系（例）

2.3颈部淋巴结转移与无转移组PTMC患者的临床资料、原发灶超声特征单因素分析。

2.3.1两组PTMC患者性别、年龄的比较 男性PTMC患者与女性PTMC患者颈部淋巴结转移率差异有统计学意义（P＜0.05），年龄≤50岁的PTMC患者与＞50岁的PTMC患者颈部淋巴结转移率差异亦有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3.2两组PTMC患者原发灶超声特征的比较 两组PTMC患者原发灶的形态、钙化情况差异均有统计学意义（P＜0.05），表明上述原发灶的超声特征与颈部淋巴结转移相关，即原发灶形态不规则、微钙化的PTMC患者发生颈部淋巴结转移的可能性较大，其余特征两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2　PTMC患者临床、超声特征与颈部淋巴结转移单因素分析（n=326）

2.4PTMC患者颈部淋巴结转移的Logistic多因素分析多因素Logistic回归结果显示，PTMC患者性别与年龄是颈部淋巴结转移的独立影响因素（P＜0.05）。对两组PTMC患者的超声特征（单因素分析有意义的特征及单因素分析中虽然没有达到显著性水平，但根据临床经验确实对观察指标有影响的特征）再进行多因素Logistic回归分析，结果显示原发灶形态不规则、与包膜接触面积大是颈部淋巴结转移的独立影响因素（P＜0.05）；而微钙化与颈部淋巴结转移不相关（P＞0.05）。见表3及图1。

表3　PTMC患者临床及超声特征与颈部淋巴结转移关系的多因素Logistic回归分析

图1　女，35岁，右侧PTMC，右侧颈部VI区淋巴结转移。常规超声显示甲状腺右叶低回声结节（箭），大小5.4 mm×6.8 mm，形态不规则，与包膜接触面积26%～50%（A）；彩色多普勒超声显示结节血供程度Adler 3级（箭，B）；病理镜下见乳头状结构，细胞排列拥挤，核质比增高，可见核内包涵体（箭头，HE，×200，C）；病理镜下可见淋巴结内转移灶（箭头，HE，×100，D）

3 讨论

PTMC尽管预后相对较好，10年生存率可达90%［8］，但其颈部淋巴结转移较为常见，PTMC的淋巴结转移可能受多种因素的影响。分析PTMC颈部淋巴结转移的危险因素，为患者提供更为可靠的超声诊断信息，对术前制订较合理的淋巴结清除方案具有重要意义。

本研究单因素分析显示，两组PTMC患者原发灶形态不规则、微钙化与颈部淋巴结转移相关（P＜0.05），Logistic多因素分析结果显示，原发灶形态不规则、与包膜接触面积大是颈部淋巴结转移的独立影响因素（P＜0.05）。形态不规则的PTMC原发灶颈部淋巴结转移率为34.29%，形态规则的PTMC原发灶淋巴结转移率为16.05%，单因素和多因素分析均显示形态不规则的PTMC原发灶与颈部淋巴结转移显著相关，且其OR值最大，表明PTMC原发灶形态不规则是预测颈部淋巴结转移的重要指标。对于超声表现为PTMC原发灶形态不规则的患者尽管术前超声未发现颈部淋巴结转移，仍应高度警惕发生颈部淋巴结转移的可能，以便临床制订合理的治疗方案。本研究中单因素分析显示原发灶与包膜接触面积不同其颈部淋巴结转移差异并无统计学意义（P＞0.05），但是随着原发灶与包膜接触面积的增加，颈部淋巴结的转移有明显增高趋势，可能由于PTMC原发灶与包膜接触面积＞50%的这组病例数为0，导致了分组偏倚。Kwak等［1］和曾瑞超等［9］研究均认为PTMC原发灶与甲状腺被膜的接触部分＞25%是预测颈侧区淋巴结转移的因素。Chung等［10］认为PTMC原发灶突破包膜与中央区淋巴结转移有相关性。这与肿瘤本身的特殊生物学行为有关，向外周侵犯是其特点。因此，对于形态不规则、与包膜接触面积大的PTMC要更加注意颈部淋巴结的探查。微钙化与病理中的砂砾体联系紧密，由于乳头尖端坏死，钙盐沉积或者肿瘤本身分泌促进钙质沉积的物质，如糖蛋白、黏多糖等，导致钙化形成。本研究显示有微钙化的PTMC原发灶颈部淋巴结转移率为38.28%，而无钙化和有粗钙化的PTMC原发灶颈部淋巴结转移率为24.69%和22.22%，微钙化与颈部淋巴结转移相关（P＜0.05），与上述研究结果相符。许多研究认为微钙化是诊断甲状腺乳头状癌最特异的指标［11-12］，曾瑞超等［9］研究认为PTMC原发灶有微钙化更容易发生侧颈部淋巴结转移；王文涵等［4］研究认为PTMC微钙化与颈部淋巴结转移显著相关。但本研究Logistic多因素分析微钙化与颈部淋巴结转移无关（P＞0.05），提示微钙化亦不能作为预测有无颈部淋巴结转移的独立指标。

PTMC发病具有明显的倾向性，女性好发。本研究PTMC发病率男女比例为1∶4.74。Glattre等［13］研究认为男性患者肿瘤恶性程度要高于女性；边学海等［14］研究认为PTMC颈部淋巴结转移男性患者更多见；Yang等［15］研究也认为男性是预测PTMC颈部中央区淋巴结转移的独立因素。本研究显示男性PTMC患者颈部淋巴结转移率为46.00%，高于女性PTMC患者的26.58%，差异有统计学意义（P＜0.05），行Logistic多因素分析结果显示男性是PTMC患者颈部淋巴结转移的独立因素（P＜0.05），与上述文献报道相符。Chung等［10］分析在PTMC中，年轻患者与中央区淋巴结转移相关；Zhang等［16］对PTMC患者颈淋巴结转移的风险因素研究表明，成年男性、年龄≤45岁与中央区淋巴结转移相关。本研究中年龄≤50岁PTMC患者颈部淋巴结转移率为34.33%，高于＞50岁PTMC患者（19.77%），差异有统计学意义（P＜0.05），且在Logistic多因素分析中表明≤50岁是颈部淋巴结转移的独立影响因素（P＜0.05）。因此本研究也证实男性、低龄是PTMC患者发生颈部淋巴结转移的高危因素。

术前超声对颈部淋巴结转移的诊断灵敏度较低。本研究中287例PTMC患者，术前超声诊断淋巴结转移的灵敏度为16.28%，特异度为95.52%，阳性预测值为60.87%，阴性预测值为72.73%，相关文献报道其灵敏度仅为17.3%［17］及23%［18］，与报道相符。术前超声诊断淋巴结转移灵敏度低的可能原因：①由于中央区淋巴结位于舌骨和胸骨上窝之间，双侧颈动脉内侧，所在位置较深，内部结构复杂，声束不易通过该区域，超声很难完整显示，极易漏诊；②在病理上肿瘤细胞沿淋巴管转移是一个累积的过程，只有在转移发生到一定程度，转移肿瘤细胞堆积至足够数量时，超声才会发现其改变。根据术前超声诊断PTMC颈部淋巴结转移将导致较高的漏诊率，价值有限。

本研究显示两组患者PTMC原发灶最大径、多灶、纵横比、与包膜接触面积、回声、位置、边界、内部结构、声晕、后方衰减、血供程度（Adler分级）间的差异均无统计学意义（P＞0.05），与以往报道［5，19］有差异，可能与样本量、纳入的多灶病例偏少有关。另外对于多灶性的病例，淋巴结转移与哪个病灶相关很难评估。研究表明，纵横比≥1、突破甲状腺包膜、低回声、边界不清晰等是甲状腺恶性结节的超声特征［20］，本研究中纵横比≥1的原发灶占80.06%，低回声原发灶占99.69%，边界不清晰原发灶占所有病灶的75.46%，与上述研究结果相符，但这些特征仅能说明恶性甲状腺结节的特征，并不足以用来预测颈部淋巴结有无转移。

总之，男性、年龄≤50岁、原发灶形态不规则及其与包膜的接触面积大是PTMC颈部淋巴结转移的独立影响因素，其中原发灶形态不规则的超声特征是预测颈部淋巴结转移的重要指标。术前超声对PTMC颈部淋巴结转移的诊断灵敏度低，价值有限。本研究样本量偏少，未加入超声弹性成像、超声造影等新技术，尚需扩大样本量进一步研究。对于侧颈区转移性淋巴结的相关病理数据未能充分采集，如淋巴结具体分区、数目等，有待与相关科室合作进一步研究。

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（本文编辑 周立波）

Correlation Between Sonographic Features of Primary Papillary Thyroid Microcarcinoma and Cervical Lymph Node Metastasis

Purpose The detection rate of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma （PTMC） is low. The purpose of this study is to investigate the relationship between ultrasonic features of PTMC and presence of cervical lymph node metastasis， providing imaging evidence for treatment. Materials and Methods 287 selected patients with PTMC were confirmed by ultrasound examination and pathology， and divided into lymph node metastasis group （86 cases） and non-metastasis group （201 cases）. The PTMC primary focal ultrasound characteristics of two groups were retrospectively reviewed to explore its relationship with cervical lymph node metastasis. Results Univariate analysis showed that gender， age， ultrasound primary lesion patterns，microcalcification in the cervical lymph node metastasis and non-metastasis group had significant difference （P＜0.05）. Multivariate analysis showed that gender， age， primary lesion patterns， primary foci and capsular contact area were independent influence factors to predict cervical lymph node metastasis in PTMC patients （P＜0.05）. Conclusion Male gender， age≤50 years old， irregular shape of the primary lesion and bigger capsular contact area are independent risk factors of cervical lymph node metastasis in PTMC， with irregular shape being the important index to predict cervical lymph node metastasis. Some ultrasound features of the primary tumor in patients with PTMC are helpful to predict cervical lymph node metastasis， and provide imaging evidence for the treatment.

Thyroid neoplasms； Carcinoma， papillary； Ultrasonography， Doppler， color；Lymphatic metastasis； Neck

张 剑

R730.42；R736.1

2016-01-17

2016-03-10

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.08.004