赵志刚 ZHAO Zhigang梁晓超 LIANG Xiaochao赵振华 ZHAO Zhenhua王伯胤 WANG Boyin

作者单位绍兴市人民医院放射科 浙江绍兴 321000

肾乳头状细胞癌的多层螺旋CT诊断

赵志刚 ZHAO Zhigang梁晓超 LIANG Xiaochao赵振华 ZHAO Zhenhua王伯胤 WANG Boyin

作者单位绍兴市人民医院放射科 浙江绍兴 321000

Department of Radiology， Shaoxing People's Hospital， Shaoxing 321000， China

Address Correspondence to： LIANG Xiaochao E-mail： lxccom@sina.com

中国医学影像学杂志2016年 第24卷 第8期：600-603

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （8）： 600-603

目的 分析肾乳头状细胞癌的CT表现，评价CT在肾乳头状细胞癌中的诊断价值。资料与方法 回顾性分析15例经手术病理证实为肾乳头状细胞癌的CT特点，分析肿瘤的生长部位、生长方式、是否有假包膜、肿瘤平扫密度特点和增强扫描后强化方式、强化程度、强化时相及肿瘤是否侵袭周围组织、淋巴结转移等。结果15例患者中，12例病灶位于肾皮质，3例位于肾实质；肿瘤呈膨胀性生长14例，浸润型生长1例；12例有完整或不完整包膜，3例无包膜。平扫肿块实质部分稍高密度9例，等密度4例，稍低密度2例。密度均匀1例，不均匀14例，其中斑片状、大片状坏死14例，斑片状、条片状钙化5例，灶性出血2例。动态增强扫描：肾皮髓质期肿块实质部分呈轻中度强化，实质期呈轻度持续强化，坏死灶无强化。肿块侵袭肾盂2例，侵袭肾窦脂肪1例，肾门、腹主动脉旁淋巴结无肿大。结论 肾乳头状细胞癌CT平扫实质部分多为稍高密度，常有坏死、囊变，增强扫描呈轻中度持续强化，有助于本病的诊断。

癌，肾细胞；癌， 乳头状；体层摄影术，螺旋计算机

肾乳头状细胞癌是一种起源于肾小管上皮细胞，分化良好、预后较好的亚型肾细胞癌［1］，临床上很难与其他肾细胞癌鉴别。多层螺旋CT分辨率高，明显提高了肾乳头状细胞癌术前诊断的准确性，将有助于对肿瘤的预后判断和制订合理的治疗方案［2］。本研究回顾性分析15例行CT检查并经手术病理证实的肾乳头状细胞癌的多层螺旋CT特点，以提高本病的术前诊断正确率，有助于指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集 2008年6月—2015年4月于绍兴市人民医院行CT检查并经手术病理证实的肾乳头状细胞癌15例，其中男10例，女5例；年龄40～81岁，平均（59±6）岁；临床表现：腰痛3例，腰胀不适1例，无痛性肉眼血尿2例，无尿频、尿急；B超发现肾占位9例，发现病变到就诊时间7 d～3个月；既往史：高血压4例，肝、肾囊肿3例，肾结石1例。体格检查：腰部触及肿块1例，2例尿红细胞（+++）。CT尿路造影检查6例，其中肾盏弧形受压、拉长3例，肾盂浸润破坏1例，2例无异常。行全肾切除10例，保肾手术5例。11例获得随访，随访2～21个月，其中复发1例。

1.2仪器与方法 采用 GE BrightSpeed 16层CT机和Philips 64层全身多排螺旋CT机，患者禁食4～6 h，去除体表金属异物。检查前训练患者呼吸，并嘱扫描时吸气后屏气，以避免产生呼吸运动伪影。扫描参数：管电压120～140 kV，管电流200～250 mAs，重建厚度及间隔2.5 mm。增强扫描均采用高压注射器。先行平扫，注射非离子型对比剂碘普罗胺或碘海醇90～100 ml，注射速度2.5～3.0 ml/s，注射对比剂30 s后行肾皮髓质期（动脉期）扫描，60 s行肾实质期（静脉期）扫描。

1.3 图像分析 由1名影像科主任医师和1名副主任医师对15例肾癌图像进行观察，记录肿瘤大小、生长部位、生长方式、包膜、平扫肿块密度与周围正常实质密度比较、肿块的均匀性、坏死、囊变、钙化、出血、增强扫描后强化方式和强化程度、周围浸润、淋巴结肿大及远处转移等。感兴趣区的测定尽量避开坏死区，在平扫、皮髓质期、实质期的测定选择肿块的同一区域，并且大小保持一致。平扫肿块密度与周围正常肾实质密度比较，高于、等于、低于周围正常肾实质密度即为高密度、等密度、低密度。肿块的强化程度指增强扫描后与增强扫描前的密度差值：无强化：CT增强值≤5 HU；轻度强化：CT增强值6～20 HU；中度强化：CT增强值21～39 HU；重度（明显）强化：CT增强值≥40 HU［3］。

2 结果

2.1CT表现 15例患者肿块均为单发，呈圆形或类圆形。肿块大小1.0 cm×1.2 cm～9.2 cm×12.1 cm，平均4.5 cm×6.8 cm。肿块与周围肾实质交角均为钝角。肿瘤的生长部位、生长方式及包膜情况见表1。

肿块密度均匀1例，不均匀14例，其中斑片状、大片状坏死（图1）14例，斑片状钙化4例，条片状钙化1例，斑片状出血2例。动态增强扫描：肾皮髓质期肿块实质部分呈轻中度强化（图1B），低于肾皮质，实质期呈轻度持续强化（图1C），低于肾实质密度，坏死灶无强化。肿块侵袭肾盂2例，侵袭肾窦脂肪1例，肾周脂肪囊未受浸润，肾静脉、下腔静脉无瘤栓，肾门、腹主动脉旁淋巴结无肿大及远处转移。肿瘤平扫密度与增强密度见表1。

图1　男，57岁，右肾乳头状细胞癌。CT平扫示右肾下极巨大囊实性肿块（箭），CT值25～43 HU（A）；皮髓质期示肿块不均匀强化，实质部分轻度强化（箭），CT值57 HU（B）；实质期示实质部分轻度持续强化，CT值69 HU，并显示完整包膜（箭，C）

表1　15例肾乳头状细胞癌的生长部位、方式和包膜情况及平扫、增强扫描CT值

2.2CT与手术、病理结果对照 本组15例中，术前诊断肾乳头状细胞癌7例，定性准确率为47%；肾细胞癌3例，不能区分肾细胞癌亚型；误诊为肾嫌色细胞癌3例，透明细胞癌1例，高密度囊肿1例，误诊率为33%。

病理大体肿块大多分界清楚，完整包膜8例，不完整包膜4例，无包膜3例，肿瘤侵袭肾盂肾窦脂肪3例，肾周脂肪囊清晰，周围淋巴结无肿大，肿块质地较坚韧，切面呈灰白色、褐色9例，灰红色6例；肿块坏死或囊变14例，出血2例，钙化5例。无坏死1例。光镜下肿瘤组织呈乳头状结构，细胞质丰富，较透亮，细胞核较小，有异型性，少量核分裂，部分区域有出血、坏死或囊变，乳头内有泡沫状细胞。免疫组织化学染色检查示肿瘤细胞角蛋白、上皮细胞膜抗原、增殖指数呈阳性，波形蛋白、CD10、CD31、抗黑色素瘤抗原、甲状腺转录因子、肾细胞癌、肌动蛋白、S-100蛋白呈阴性。

3 讨论

3.1肾乳头状细胞癌的起源与临床病理特征 肾乳头状细胞癌的发病率居肾细胞癌的第2位，国内报道约为5%［1］。本病好发于中老年人，以50～70岁多见，男性多于女性。肿瘤恶性程度较低，进展缓慢［1］，故无明显临床表现，易被忽视，多数患者于体检时偶然发现，少部分有肉眼血尿，肿块较大时可有胀痛、不适。肾乳头状细胞癌起源于肾近曲小管或远曲小管，为肾皮质的实质性肿瘤［2］，本组病灶位于肾皮质12例，肾实质3例，与文献报道基本一致。肿瘤血供不丰富，常有明显坏死、囊变，甚至出血，有纤维包膜，大部分包膜完整，部分不完整。

3.2肾乳头状细胞癌的CT诊断 肾乳头状细胞癌好发于肾皮质，常向肾外隆起，与周围正常肾实质交角圆钝。部分良性肿瘤如肾血管平滑肌脂肪瘤由于质地较软，受到周围肾实质挤压，与肾实质交角常为三角征或杯口征。本组15例与周围正常肾实质交角均为钝角，肿瘤的生长方式与其恶性程度相关。肾乳头状细胞癌为低度恶性肿瘤，生物活性低，生长缓慢，故大多肿瘤呈膨胀性生长，与恶性程度高、侵袭性强的肾集合管癌以肾脏间质为支架沿集合管呈浸润性生长［4］明显不同。肾乳头状细胞癌周围常有纤维包膜和被挤压的肾实质组成的假包膜，肿块边缘清楚，在增强扫描动脉期易显示，呈低密度环，平扫和实质期显示不及动脉期。闫亮亮等［5］报道14例乳头状肾细胞癌中，11例有包膜；本组15例中，13例有假包膜，可见假包膜为本病的特点之一。本组15例中，9例肿瘤实性部分密度稍高于周围正常肾实质，可能与肿瘤因出血、钙化、含铁血黄素沉着及乳头状结构比例＞75%有关。陈鹏［6］报道肾乳头状细胞癌密度高于肾透明细胞癌；而徐春玲等［7］报道CT平扫肾细胞癌之间无差异。肿瘤常发生坏死、囊变，CT表现为密度不均匀，呈片状低密度灶。本组14例呈斑片状、大片状坏死，与大多数肾嫌色细胞癌密度较均匀、较少发生坏死、囊变［8］不同。一般恶性程度较高的肿瘤因生长迅速，肿瘤中心血供不足，有较高的坏死囊变率，肾乳头状细胞癌恶性程度低，但仍有明显坏死，其原因与乳头间质缺乏血管、并有泡沫细胞和淋巴细胞浸润有关［9］。

肿瘤强化方式与病理基础有关，肾乳头状细胞癌常发生坏死、囊变或出血，故肿瘤强化密度不均匀，坏死、囊变区无强化。动态增强扫描能充分反映肿瘤的血供特点，是定性及鉴别诊断的主要依据之一。肿瘤的强化程度是鉴别肾癌亚型最有用的参数。肾乳头状细胞癌的乳头间质毛细血管稀少，呈轻度强化，是强化程度最低的亚型肾癌［9］。动态增强扫描在皮髓质期、实质期强化程度明显不及肾皮质及肾实质，并且呈轻度缓慢渐进式强化，强化峰值在实质期。这是因为肿瘤间质毛细血管稀少，对比剂进入较少，并且廓清缓慢。Herts等［10］认为高化强化率的肾肿瘤可基本排除肾乳头状细胞癌。本组15例肿瘤均为轻度或轻中度缓慢渐进式强化，与文献报道基本一致。

3.3鉴别诊断 肾乳头状细胞癌主要需与肾透明细胞癌、肾嫌色细胞癌、集合管癌等亚型肾癌鉴别。①肾透明细胞癌，两者均位于肾皮质，有假包膜，但肾透明细胞癌血供丰富，囊变、坏死明显，即使较小的肿瘤坏死也明显，动态增强扫描肾皮髓质期快速强化，CT值超过或接近肾皮质，实质期退出，呈快进快出，强化峰值在肾皮髓质期，与肾乳头状细胞癌的轻度渐进性强化明显不同，淋巴结及远处转移较肾乳头状细胞癌多见。②肾嫌色细胞癌，两者均为低度恶性肿瘤，有假包膜，呈膨胀性生长，肿瘤乏血供，呈轻度或轻中度渐进性强化，但肾嫌色细胞癌一般位于肾实质，密度较均匀，较少发生坏死、囊变，为亚型肾细胞癌密度最均匀的肿瘤。③集合管癌，为乏血供肿瘤，坏死较常见，但肿瘤生物活性及恶性程度高，好发于青中年，病程短，发展快，肿瘤好发于肾实质，呈浸润性生长，无假包膜，边缘模糊，易侵袭周围组织，常累及肾盂、肾盏、肾窦脂肪及肾周脂肪囊，常见肾门、腹主动脉旁淋巴结转移；而肾乳头状细胞癌恶性程度低，较少发生转移，病程长，呈膨胀性生长，有假包膜，边缘清楚。本组误诊为肾嫌色细胞癌3例，肾透明细胞癌1例，高密度囊肿1例，误诊率为33%，以肾嫌色细胞癌误诊率最高，其原因可能为肾细胞癌亚型之间的影像学特点或生物活性存在重叠，并且对其缺乏足够的分析。肾乳头状细胞癌大多明显坏死、囊变，但部分肿瘤坏死不明显，易误诊为较少坏死的肾嫌色细胞癌，本组3例肿瘤发生斑片状坏死，以等密度为主。本组1例肿瘤坏死明显，动脉期呈中等强化，按常规思路肾透明细胞癌是最常见的亚型肾细胞癌进行分析，忽视了肾乳头状细胞癌少部分可以呈中等强化。肾乳头状细胞癌为乏血供肿瘤，多数为轻度强化，在囊性病变内有强化不明显的细小分隔，易被忽略，故易误诊为囊肿。

3.4肾乳头状细胞癌的治疗及预后 肾癌预后与细胞核的级别、是否侵及周围组织、淋巴结及远处脏器转移等密切相关。高级别、恶性程度较高的肿瘤，易浸润周围血管、组织器官及淋巴结和远处转移，预后较差。肾乳头状细胞癌一般细胞核分级低，生物活性不高，细胞异型性小，分化较好，核分裂象少，肿瘤生长缓慢，向周围组织器官侵犯、远处转移的发生率较低。本组15例中，11例获得随访，其中复发1例。肾癌的最佳治疗方法是根治性肾脏切除术，但也存在术后并发症及后遗症。对恶性程度较低的肾癌可行保留肾单位的肾部分切除术，或肿瘤剜除术、冷冻治疗、射频消融治疗等非外科治疗，但应严格掌握手术适应证，以保证患者无瘤生存为第一原则。

总之，肾乳头状细胞癌好发于肾皮质，多有假包膜，CT平扫实质部分稍高密度，常伴有坏死、囊变，肿瘤为乏血供，动态扫描呈轻中度持续强化，较少侵袭周围组织器官发生远处转移，综合分析其影像特征可与其他肾细胞癌鉴别，提高术前诊断准确性。但较少坏死或完全实性的肾乳头状细胞癌与肾嫌色细胞癌存在一定的重叠，两者鉴别仍有困难。本研究中CT检查未做排泄期扫描，并且仅探讨了肾乳头状细胞癌的多层螺旋CT表现，本组样本量较小，缺少与其他影像学表现的比较分析，今后需扩大样本量，并联合MRI等影像学检查，提高肾乳头状细胞癌的术前诊断准确性。

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（本文编辑 张春辉）

Multi-slice Spiral CT in Diagnosis of Papillary Renal Cell Carcinoma

Purpose To analyze the CT findings of papillary renal cell carcinoma， and to evaluate its significance. Materials and Methods CT manifestations of 15 cases with papillary renal cell carcinoma confirmed by pathology were retrospectively analyzed，including location of the tumors， growth pattern， pseudocapsule， pre-contrast density，enhancement pattern， invasion of the tumor and metastasis lymph node. Results Twelve of fifteen lesions located in the renal cortex， and the other 3 lesions located in the renal parenchyma. The tumors showed expansive growth in 14 cases， and infiltrative growth in 1 case. 12 cases showed complete or incomplete capsule， while 3 cases without capsule. On non-contrast CT scan， tumors showed slightly hyperdensity in 9 lesions， iso-density in 4 lesions， and slightly hypodensity in 2 lesions. Homogeneous density was revealed in 1 case and heterogeneous in 14 cases， with calcification in 5 cases and focal hemorrhage in 2 cases. On dynamic enhanced scan， the mass showed mild to moderate enhancement in the cortical and medullary phase， and mild persistent enhancement in the parenchymal phase. The necrosis showed no enhancement. The tumors invaded into the renal pelvis in 2 cases，into the renal sinus fat in 1 case. There was no lymph node enlargement at the renal hilum and para-aortic. Conclusion CT manifestations of papillary renal cell carcinoma are helpful for the diagnosis， which included slightly hyperdensity on pre-contrast CT scan，necrosis and cystic degeneration， and mild to moderate persistent enhancement on postcontrast CT scan.

Carcinoma， renal cell； Carcinoma， papillary； Tomography， spiral computed

梁晓超

R737.11；R730.42

2016-01-02

2016-03-24

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.08.012