中西医结合治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水28例*

2016-11-09马素平程欢迎顾亚娇郝尧坤李艳敏赵文霞

中医研究 2016年10期

关键词：肾阳虚腹水肝硬化

马素平，程欢迎，顾亚娇，郝尧坤，吕　莹，李艳敏，赵文霞

(1. 河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000； 2.河南中医药大学，河南郑州 450046)

·临床研究·

中西医结合治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水28例*

马素平1，程欢迎2，顾亚娇1，郝尧坤1，吕莹1，李艳敏1，赵文霞1

(1. 河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000； 2.河南中医药大学，河南郑州 450046)

目的：观察脐火疗法联合中西医结合治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水的临床疗效。方法：将57例脾肾阳虚型肝硬化腹水患者采用随机数字表法随机分为两组。对照组28例采用中西医结合内治方案，西医采用常规对症治疗，中医给予中药颗粒剂(制附子、人参、干姜、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻、大腹皮、车前子、泽兰、桔梗)口服；治疗组29例在对照组治疗基础上加用中药药饼(制附子、干姜、人参、白术、肉桂、黄芪、炒薏苡仁、泽兰)脐火疗法。两组均以1个月为1个疗程，治疗1个疗程，随访3个月。结果：治疗组临床缓解5例，显效12例，有效6例，无效5例，有效率为82.14%；对照组临床缓解 2例，显效8例，有效9例，无效10例，有效率为65.52%。两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)。结论：脐火疗法联合中西医结合治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水有较好疗效，安全性良好，可在一定程度上提升血清清蛋白水平，降低血清总胆红素水平。

肝硬化腹水/中西医结合疗法；脾肾阳虚型；脐火疗法；清蛋白；总胆红素；临床观察

腹水是肝硬化失代偿期最主要的标志之一，发生率高达75%[1]。约15%的腹水患者在1 a内死亡，44%的腹水患者在2 a内死亡[2]。脾肾阳虚型肝硬化腹水多见于肝硬化晚期，腹水难以消退，治疗棘手。2015年2月—2016年2月，笔者采用脐火疗法联合中西医结合治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水28例，总结报道如下。

1　一般资料

选择本院脾胃肝胆病科门诊和住院的脾肾阳虚型肝硬化腹水患者57例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组28例，男18例，女10例；年龄平均(47.89±7.39)岁；病程平均(5.54±2.08)a。对照组29例，男16例，女13例；年龄平均(50.48±7.76)岁；病程平均(4.79±1.50)a。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2　病例选择标准

2.1西医诊断标准

按照《肝硬化腹水中西医结合诊疗共识意见》[3]中肝硬化腹水的诊断标准。①有明确的病史及引起肝硬化的病因；②有腹胀、腹部移动性浊音阳性、腹壁静脉曲张、脾大、下肢凹陷性水肿等临床表现；③肝功能异常；④彩超、计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查证实为肝硬化、腹水。

2.2中医诊断标准

按照《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[4]标准。

2.3中医辨证标准

脾肾阳虚型。主症：①腹大胀满，形如蛙腹，早轻暮重；②面色苍黄，怯寒肢冷；③便溏；④舌体淡胖，苔淡白。次症：①脘闷纳呆；②浮肿；③小便不利；④脉沉细无力。符合主症2项加次症2项即可确诊。

3　试验病例标准

3.1纳入病例标准

①符合肝硬化腹水的中、西医诊断标准；②中医辨证为脾肾阳虚型；③年龄18～65岁；④自愿接受本治疗方案，并签署知情同意书者。

3.2排除病例标准

①不符合肝硬化腹水的中、西医诊断标准及中医辨证标准者；②出现肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血或腹水感染或某些致死性并发症者；③心源性、肾源性、结核性、癌性等其他非肝硬化导致的腹水者；④合并有肝功能衰竭者；⑤具有脐疝或肚脐局部皮损者；⑥妊娠、哺乳期妇女；⑦有严重心、脑、肾疾病，或有精神病史、未能控制的癫痫者；⑧无法戒断的酗酒/吸毒者；⑨近3个月参加其他临床试验者。

4　治疗方法

对照组采用中西医结合内治方案。西医采用常规对症治疗；中医给予中药颗粒剂口服，药物组成：制附子3 g，人参10 g，干姜9 g，茯苓15 g，白术15 g，桂枝3 g，猪苓15 g，泽泻10 g，大腹皮30 g，车前子30 g，泽兰15 g，桔梗10 g。加减：伴见神疲乏力、少气懒言、纳少、便溏者，加黄芪20 g、炒薏苡仁30 g、炒白扁豆30 g以健脾益气；面色苍白、怯寒肢冷、腰膝冷痛者，酌加仙茅10 g、杜仲10 g以温肾补阳。以上药物均采用单味中药颗粒剂(由天江药业公司制备)，1剂/d，分早、晚2次温水冲服。

治疗组在对照组治疗基础上加用中药药饼脐火疗法。中药药物组成：制附子15 g，干姜15 g，人参15 g，白术15 g，肉桂15 g，黄芪15 g，炒薏苡仁15 g，泽兰15 g。药饼制作方法：将以上药物加工成粉，过100目筛，治疗前取50 g左右细粉，加温水调制成直径6 cm、厚1 cm的圆形药饼。操作方法：在温度适宜的室内，嘱患者身心放松，仰卧病床，放松腰带，暴露肚脐；用750 g/L的酒精消毒脐部及以脐部为中心直径约7 cm的周边皮肤，然后将调制好的药饼置于脐部；将带孔的圆木板放置于药饼上，孔心与肚脐中心相对，将蜡筒插于孔心下的药饼上，将蜡筒从上端点燃，自然燃烧，待蜡筒燃尽后用镊子取下灰烬，换第2壮，时间约20 min, 7壮为1次治疗量；治疗完毕后,取下圆木板，用穴位贴覆盖药饼，贴于脐部，约4 h后可取下。每日治疗1次。

两组均以1个月为1个疗程，治疗1个疗程，随访3个月。

5　观测指标

5.1主要疗效指标

两组治疗前后均行彩超检查，观测腹水定量，即最大腹水深度。

5.2次要疗效指标

腹围；体质量；肝功能指标，包括谷氨酰丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬酸氨基转移酶(AST)、血清总胆红素(TBiL)、清蛋白(ALB)。

5.3中医症状积分

腹胀。无：计0分。轻度：腹部胀满，时有缓解，计2分。中度：腹部胀满，终日不缓解，计4分。重度：腹部胀大如鼓，难以忍受，计6分。

便溏。无：计0分。轻度：偶有便溏，计2分。中度：间歇便溏，计4分。重度：经常便溏，计6分。

畏寒肢冷。无：计0分。轻度：偶有发生，持续时间短，计2分。中度：秋冬明显，时轻时重，计4分。重度：四季明显，计6分。

浮肿。无：计0分。轻度：内踝下指凹性肿，计1分。中度：膝以下指凹性肿，计2分。重度：膝以上指凹性肿，计3分。

纳差。无：计0分。轻度：食欲较差，食量减少低于1/3，计1分。中度：食欲不佳，食量减少1/3及

以上，计2分。重度：终日不欲饮食，食量减少1/2，计3分。

尿量。尿量>1 200 mL/d，计0分。轻度：尿量>1 000～1 200 mL/d，计1分。中度：尿量400～1 000 mL/d，计2分。重度：尿量<400 mL/d，计3分。

5.4安全性指标

通过血、尿、便常规，肾功能(尿素氮、肌酐)，电解质(血清钾、钠、氯)，心电图检查，观测有无不良反应。

6　疗效判定标准

按照《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[4]标准。临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查结果为阴性；主要症状消失，每日尿量1 200 mL以上，体质量、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定3个月及以上。显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查提示腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量≥1 000 mL，体质量减轻≥2 kg，或腹围缩小>5 cm。有效：腹水及肢体水肿有所消退，B 超检查提示腹水减少<50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24 h尿量<1 000 mL，体质量虽有所减轻但<2 kg，或腹围缩小3～5 cm。无效：腹水、体质量、腹围、症状均无改善或加重者。

7　统计学方法

8　结　果

8.1两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.03，P<0.05，差别有统计学意义。

表1　两组疗效对比

8.2两组治疗前后彩超腹水量、腹围、体质量变化对比

见表2。

表2　两组治疗前后彩超腹水量、腹围、体质量变化对比　　±s

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比， ##P<0.01。

8.3两组治疗前后肝功能指标对比

见表3。

表3　两组治疗前后肝功能指标对比　　±s

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05，##P<0.01。

8.4两组治疗前后中医症状积分对比

见表4。

表4　两组治疗前后中医症状积分对比　　分，±s

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05，##P<0.01。

8.5不良反应

两组均未出现明显不良反应。

9　讨　论

肝硬化腹水发病机制主要有门脉高压、血浆胶体渗透压降低、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强、肝淋巴液形成增多等。现代医学治疗该病以病因治疗、提高血浆胶体渗透压、利尿为主；顽固性腹水常联合腹水浓缩回输、门体静脉分流术，甚至肝移植治疗。然而，长期使用利尿剂有电解质紊乱、肾功能损伤等继发不良反应；门体静脉分流术有肝性脑病、术后血管再狭窄等问题；因供体有限、费用昂贵，肝移植尚不能普及。如何提高肝硬化腹水疗效、降低不良反应，是肝病领域研究的热点、难点之一。

肝硬化腹水属中医学“鼓胀”范畴。机体遭受疫毒之邪、饮食不节、情志因素、劳欲过度，或黄疸、积聚病久，导致肝郁脾虚，运化失常，水湿停聚，气血凝滞，久病及肾，肾失气化，水不得泄，终致气滞血瘀水停腹中；加之水为阴邪，阴盛伤阳，导致本病后期多呈现脾肾阳虚之证，阳虚则阴邪更盛，终致水湿之邪泛溢体内，胶着难化。因此，该病后期治疗当以温养脾肾、化气利水为主要原则。本病源头在肝，根本在肾，病位在脾。脾属土，居中州，万物所归。因腹即脾土之分野，气、瘀、水诸邪结聚腹中，故治水先培土，培土不忘治腹。当代医家在内服中药基础上从腹外部治疗本病，如采用穴位贴敷[5]、中药封包[6]、电子离子导入[7]等外治疗法，常可提高疗效。本研究所采用的脐火疗法即是腹外部治疗本病的方法之一。

脐火疗法由《理瀹骈文》中的“隔面饼灸”发展而来，清代吴师机用其治疗黄疸，后世医家将其改良为脐火疗法。脐火疗法主要通过腧穴、药疗、火疗、蜡筒4个方面来发挥治疗作用。神阙穴为任脉要穴，任、督、冲3脉一源，同起于胞中，既可沟通十二经脉气血，又能联络奇经八脉[8]；且神阙穴为经络的枢纽，乃经气的汇合之处，可沟通全身经脉，联络五脏六腑，调节全身气血[9]。因此，通过神阙穴局部治疗可达到治理中州脾土、温养脏腑的作用。脐火疗法的药饼由制附子、干姜、人参、白术、肉桂、黄芪、炒薏苡仁、泽兰组成。方中附子大热，补火助阳，散寒止痛；干姜温中散寒，温肺化饮。干姜、附子走守结合，使肾阳得补、脾阳得温，达到温阳化气利水的目的，共为君药。人参、白术、黄芪补气健脾，脾健则气血生化有源，阳气得以化生，其中白术尚可燥湿利水，黄芪利尿消肿。此3味共为臣药。佐以薏苡仁、泽兰利水渗湿，活血利水消肿。肉桂补火助阳，引火归原，为使药。全方配伍得当，使脾阳得健、肾阳得生、阳气得化、水湿得消，则腹水消退。诸药性热走窜，加之脐火本身之热力，火性炎上，通过火的升腾作用，使水湿向外发散。蜡筒与神阙穴对接，有向上、向外吸拔之力，可促使体内的寒湿之邪向上发散。诸方面协同作用，使脐火疗法起到温通经脉、温养脾肾、化气行水的作用。

肾为先天之本，主藏精；脾为后天之本，主运化水谷精微。脾的运化水谷有赖于肾气及肾阴、肾阳的资助和促进，始能健旺；肾所藏先天之精亦赖于脾气运化的水谷之精及其化生谷气的不断充养和培育，方能充盛。脾肾阳虚多出现水谷不化、精微虚损等虚寒性病证。白蛋白属于人身的精微物质，脐火疗法具有温补脾肾的功效，有助于水谷精微生成。“黄家所得，从湿得之”，治黄必治湿。脐火疗法有化气行水散湿之效，可降低脾肾阳虚、水湿停聚患者的黄疸。

本研究结果表明：脐火疗法联合中西医结合治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水有较好疗效，安全性良好，可在一定程度上提升血清白蛋白水平，降低血清总胆红素水平。其具体机制有待进一步研究。